What is the timing of the vomiting reflex during rapid sequence induction of anesthesia?

Tiempo del Reflejo del Vómito Durante la Inducción Anestésica en Secuencia Rápida

El reflejo del vómito queda abolido inmediatamente después de la pérdida de conciencia y antes de la intubación traqueal durante una inducción anestésica en secuencia rápida (ISR), lo que corresponde aproximadamente a 30-60 segundos después de la administración del agente inductor y el bloqueante neuromuscular.

Fundamentos de la Inducción en Secuencia Rápida

La inducción en secuencia rápida es una técnica diseñada específicamente para minimizar el intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la colocación del tubo endotraqueal con balón inflado 1. Este procedimiento es crucial en pacientes con riesgo de aspiración de contenido gástrico.

Componentes clave que afectan el reflejo del vómito:

1. Pre-oxigenación adecuada:

   • 3-5 minutos con FiO2 de 1.0 (concentración FetO2 > 0.9)
   • Flujo de oxígeno > 10 L/min usando una máscara respiratoria completamente sellada 2

2. Agentes inductores:

   • Propofol: Agente de elección por su rápido inicio y recuperación 3
   • Tiopental: Históricamente utilizado pero con uso disminuido 1
   • Etomidato: Alternativa en pacientes hemodinámicamente inestables 2

3. Bloqueantes neuromusculares:

   • Succinilcolina (1-2 mg/kg): Bloqueante despolarizante de acción rápida 1
   • Rocuronio (0.9-1.2 mg/kg): Alternativa no despolarizante cuando se dispone de sugammadex 1

4. Presión cricoidea:

   • 10 N inicialmente, aumentando a 30 N después de la pérdida de conciencia 1
   • Puede reducirse a 20 N si se utiliza posición con cabecera elevada 1

Cronología del Reflejo del Vómito Durante la ISR

La secuencia temporal de eventos durante la ISR es crítica para entender cuándo se pierde el reflejo del vómito:

1. 0 segundos: Administración del agente inductor (propofol, tiopental, etomidato)
2. 15-30 segundos: Pérdida de conciencia y abolición inicial de reflejos protectores, incluido el reflejo del vómito
3. 30-45 segundos: Administración del bloqueante neuromuscular
4. 60-90 segundos: Relajación muscular completa y condiciones óptimas para intubación

El reflejo del vómito se suprime efectivamente con la pérdida de conciencia inducida por el agente hipnótico, aproximadamente 15-30 segundos después de su administración. La administración subsecuente del bloqueante neuromuscular completa la abolición de cualquier reflejo residual 1.

Consideraciones Especiales

Población Pediátrica:

• Los niños presentan mayor riesgo de hipoxemia durante la ISR debido a:
  • Dificultad para obtener preoxigenación efectiva
  • Mayor relación ventilación alveolar/capacidad funcional residual
  • Mayor consumo de oxígeno 1
• Se recomienda una "ISR controlada" o "modificada" que incluye ventilación suave con mascarilla antes de la laringoscopia para prevenir hipoxemia 1

Manejo de la Vía Aérea Difícil:

• Si se encuentra una vía aérea difícil inesperada durante la ISR:
  • Considerar reducir o eliminar la presión cricoidea si dificulta la intubación 1
  • Utilizar un dispositivo supraglótico de segunda generación como rescate 2
  • Tener disponible un videolaringoscopio para todos los casos de anestesia general obstétrica 1

Prevención de Complicaciones

La aspiración pulmonar es la complicación más temida durante la ISR. Para minimizar este riesgo:

• Aplicar correctamente la presión cricoidea (aunque existe debate sobre su eficacia) 1
• Evitar la ventilación con mascarilla antes de la intubación, o si es necesaria, mantener presiones pico < 20 cmH2O 1
• Asegurar una profundidad anestésica adecuada para evitar tos o arcadas 2
• Utilizar bloqueantes neuromusculares de acción rápida para minimizar el tiempo hasta la intubación 1

Conclusión Práctica

La abolición del reflejo del vómito ocurre rápidamente tras la administración del agente inductor, generalmente dentro de los primeros 30 segundos de la ISR. Sin embargo, la protección completa contra la aspiración solo se logra con la colocación exitosa del tubo endotraqueal con el balón inflado, por lo que toda la secuencia debe realizarse con la mayor rapidez y eficiencia posibles.