Relación Óptima entre Coloides y Cristaloides en Reposición Volumétrica
Se recomienda utilizar principalmente cristaloides para la reposición volumétrica inicial, con una relación aproximada de 1.5:1 (cristaloides:coloides) si posteriormente se requieren coloides, aunque el uso de coloides debe restringirse debido a sus efectos adversos sobre la hemostasia. 1
Reposición Volumétrica Inicial
Cristaloides como Primera Línea
- Los cristaloides son la primera opción para la reposición volumétrica en pacientes con shock hemorrágico 1, 2
- Se prefieren las soluciones cristaloides balanceadas sobre el NaCl 0.9% 1
- Si se utiliza NaCl 0.9%, debe limitarse a un máximo de 1-1.5 L 1, 2
- Evitar soluciones hipotónicas (como Ringer lactato) en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave 1
Consideraciones sobre Volumen
- Los cristaloides requieren mayor volumen para lograr efectos hemodinámicos similares a los coloides
- La relación cristaloides:coloides es aproximadamente 1.5:1, lo que significa que se necesita 1.5 veces más volumen de cristaloides para lograr efectos hemodinámicos similares 2, 3
- Un metaanálisis mostró que esta relación ha disminuido con el tiempo, siendo actualmente de aproximadamente 1.5 (IC 95%: 1.36-1.65) 3
Uso de Coloides
Indicaciones Limitadas
- El uso de coloides debe restringirse debido a sus efectos adversos sobre la hemostasia (Grado 1C) 1
- Los coloides pueden considerarse si el sangrado es excesivo y los cristaloides junto con vasopresores no logran mantener la perfusión tisular básica 1
- Los coloides pueden proporcionar mejor estabilidad hemodinámica y reducir la necesidad de vasopresores 1
Riesgos Asociados
- Los coloides (especialmente los almidones hidroxietílicos y gelatinas) alteran la coagulación y la función plaquetaria 1
- Pueden aumentar el riesgo de fallo renal, especialmente los almidones hidroxietílicos 1
- El estudio FLASH mostró que el fallo renal fue significativamente más frecuente en el grupo de almidón hidroxietílico 1
Consideraciones Específicas
Trauma y Shock Hemorrágico
- Se recomienda una estrategia de reposición volumétrica restrictiva con cristaloides hasta controlar el sangrado 1
- Si se requieren coloides, deben administrarse dentro de los límites prescritos 1, 2
- La albúmina no ha mostrado beneficios en pacientes con shock hemorrágico y es más costosa que los cristaloides 1
Traumatismo Craneoencefálico
- Evitar soluciones hipotónicas como Ringer lactato en pacientes con traumatismo craneoencefálico 1
- Las soluciones hipotónicas pueden aumentar el edema en el tejido cerebral dañado 2
- Un análisis secundario del estudio PROMMTT reveló que las soluciones de Ringer lactato se asociaron con mayor mortalidad ajustada en comparación con solución salina normal 1
Algoritmo de Decisión para Reposición Volumétrica
- Inicio de reposición: Utilizar cristaloides balanceados (primera opción) o NaCl 0.9% (limitado a 1-1.5 L)
- Monitorización: Evaluar respuesta hemodinámica y perfusión tisular
- Si persiste hipoperfusión: Considerar vasopresores mientras se continúa con cristaloides
- Si la respuesta es inadecuada: Solo entonces considerar coloides (relación 1.5:1 cristaloides:coloides)
- Vigilancia: Monitorizar función renal y coagulación si se utilizan coloides
Puntos Clave y Precauciones
- La evidencia actual no demuestra beneficios de supervivencia con coloides en comparación con cristaloides 1, 4
- Los coloides pueden lograr objetivos hemodinámicos con menor volumen, pero esto no se traduce en mejores resultados clínicos 1
- Considerar siempre el contexto clínico específico (trauma, cirugía, shock séptico) al elegir el tipo de fluido
- Evitar el exceso de fluidos, ya que un balance hídrico positivo se ha asociado con peores resultados 5