What is the management of anisocoria (unequal pupil size) following an inadvertent dural puncture during epidural anesthesia?

Anisocoria como complicación de la punción dural inadvertida durante anestesia epidural

La anisocoria durante una punción dural inadvertida en anestesia epidural generalmente se debe a la propagación cefálica del anestésico local que afecta al nervio oculomotor (III par craneal) o al nervio abducens (VI par craneal) como resultado de la hipotensión intracraneal causada por la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Mecanismo fisiopatológico

La punción dural inadvertida durante la anestesia epidural puede provocar complicaciones neurológicas por dos mecanismos principales:

1. Hipotensión intracraneal: La fuga de LCR a través del defecto dural causa:

   • Tracción de estructuras intracraneales sensibles al dolor
   • Compresión o estiramiento de nervios craneales, especialmente el VI par (abducens) 1
   • Desplazamiento caudal del cerebro

2. Bloqueo alto o total: La administración inadvertida de dosis epidurales a través de un catéter intratecal puede provocar:

   • Propagación cefálica excesiva del anestésico local
   • Bloqueo de nervios craneales, particularmente el III par (oculomotor)

Manifestaciones clínicas asociadas

La anisocoria raramente se presenta aislada y suele acompañarse de:

• Cefalea postpunción dural (50-85% de los casos) 2
  • Típicamente postural, empeora en posición vertical
  • Un cambio a cefalea no postural es señal de alarma para hematoma subdural 3
• Diplopía por parálisis del VI par craneal 1, 4
• Hipotensión, bradicardia, palidez (especialmente en casos de neumoencéfalo) 5
• Debilidad en extremidades superiores, dificultad para hablar o disnea (signos de bloqueo alto) 2

Manejo de la anisocoria post-punción dural

1. Evaluación inmediata:

   • Valorar nivel de bloqueo sensitivo cada 5 minutos hasta que no se observe extensión adicional 2
   • Monitorizar signos vitales, especialmente presión arterial y frecuencia cardíaca
   • Evaluar otros síntomas neurológicos asociados (diplopía, alteraciones visuales, cefalea)

2. Si se sospecha bloqueo alto o total:

   • Soporte circulatorio con vasopresores y fluidos
   • Administrar oxígeno suplementario
   • Considerar intubación endotraqueal y ventilación si hay compromiso respiratorio 2

3. Si se sospecha hipotensión intracraneal:

   • Parche hemático epidural como tratamiento de primera línea cuando hay síntomas neurológicos 1, 3
   • No retrasar el parche hemático en presencia de síntomas neurológicos como anisocoria o diplopía

4. Estudios de imagen:

   • Considerar resonancia magnética o tomografía computarizada cerebral ante:
     • Cefalea que cambia de postural a no postural
     • Síntomas neurológicos persistentes
     • Sospecha de complicaciones como hematoma subdural 3, 4

Prevención de complicaciones

1. Manejo adecuado del catéter intratecal (si se decide mantenerlo):

   • Etiquetar claramente como catéter intratecal 2
   • Documentar adecuadamente en el expediente del paciente
   • Comunicación efectiva entre el personal de salud

2. Dosificación segura:

   • Administrar dosis reducidas (fracción de la dosis epidural) 2
   • Dosificación lenta e incremental
   • Recordar que la ausencia de LCR al aspirar no excluye la posición intratecal del catéter 2

3. Vigilancia continua:

   • Monitoreo hemodinámico
   • Evaluación neurológica frecuente
   • Seguimiento posterior al retiro del catéter

Consideraciones especiales

• La presencia de espondilolistesis degenerativa aumenta el riesgo de punción dural inadvertida debido al estiramiento de la duramadre y contracción del espacio epidural 6
• El neumoencéfalo es una complicación rara que puede ocurrir al usar la técnica de pérdida de resistencia con aire, manifestándose con cefalea inmediata no postural 5
• El uso de técnica de pérdida de resistencia con solución salina en lugar de aire puede prevenir complicaciones como el neumoencéfalo 5

La resolución de la anisocoria generalmente ocurre tras el tratamiento de la causa subyacente, ya sea la hipotensión intracraneal (mediante parche hemático) o la reversión del bloqueo alto (mediante manejo de soporte).