Plano Terapêutico para Paciente com Artrite Reumatoide Ativa
O tratamento da artrite reumatoide ativa deve seguir uma estratégia de "treat-to-target" com metrotexato como primeira linha, seguido por adição de biológicos se não houver resposta adequada em 3-6 meses, visando remissão ou baixa atividade da doença. 1
Avaliação Inicial e Monitoramento
- Avalie a atividade da doença usando medidas compostas (número de articulações dolorosas e edemaciadas, avaliação global pelo paciente e médico, VS e PCR) 1
- Realize exames antes de iniciar o tratamento:
- Monitore a atividade da doença regularmente:
- Documente as medidas de atividade da doença no prontuário do paciente 3
Tratamento Farmacológico
Primeira Linha
- Inicie metotrexato (MTX) como tratamento de primeira linha:
- Comece com 10-15 mg/semana
- Aumente rapidamente para 20-25 mg/semana em 4-6 semanas
- Adicione suplementação com ácido fólico para reduzir efeitos adversos 1
Alternativas de Primeira Linha (se contraindicação ao MTX)
- Leflunomida
- Sulfassalazina 1
Segunda Linha (se resposta inadequada ao MTX após 3-6 meses)
- Para pacientes com fatores prognósticos ruins (alta atividade da doença, presença de FR/ACPA, erosões precoces), considere adicionar um agente biológico:
- Inibidores de TNF (etanercepte, infliximabe, adalimumabe)
- Inibidores da via IL-6 (tocilizumabe)
- Abatacepte
- Rituximabe 1
- DMARDs sintéticos direcionados (tsDMARDs) como inibidores de JAK também podem ser considerados 1
Ajustes de Tratamento
- Se não houver melhora suficiente após 3 meses ou se o alvo não for atingido em 6 meses, ajuste o tratamento 1
- Considere trocar para outro agente biológico (abatacepte, inibidor de TNF, rituximabe ou tocilizumabe) 1
- O etanercepte (50 mg semanalmente) pode ser administrado por via subcutânea para AR ativa 2
Tratamento Não Farmacológico
- Educação do paciente sobre manejo da doença e habilidades de autocuidado
- Programas de exercícios dinâmicos que incorporam exercícios aeróbicos e fortalecimento
- Terapia ocupacional e dispositivos assistivos para proteger articulações e melhorar função
- Cessação do tabagismo, cuidados dentários, controle de peso e avaliação do status vacinal
- Programas educacionais para lidar com dor, incapacidade e manutenção da capacidade de trabalho 1
Intervenções Integrativas
- Terapia cognitivo-comportamental e abordagens mente-corpo são condicionalmente recomendadas
- Acupuntura e massoterapia são condicionalmente recomendadas
- Modalidades térmicas (crioterapia, calor) são condicionalmente recomendadas
- Eletroterapia não é recomendada 3
Tratamento Cirúrgico
- Opções cirúrgicas como artroscopia, osteotomia e artroplastia podem ser consideradas para pacientes com limitação funcional significativa e falha no tratamento conservador 1, 4
Monitoramento de Efeitos Adversos
- Monitore regularmente para efeitos adversos dos medicamentos:
- Para MTX e outros DMARDs: hemograma completo, função hepática e renal
- Para biológicos: triagem para tuberculose e hepatite B antes de iniciar
- Para rituximabe: níveis de imunoglobulina antes e durante o tratamento 1
Considerações Especiais
- Em caso de comorbidades, ajuste a terapia conforme necessário (infecções recorrentes, hipersensibilidade à dor) 3
- Pacientes com AR que apresentam recaídas têm piores desfechos em 12 meses (HAQ-DI, EQ-5D, fadiga e progressão radiográfica) 5
- A incapacidade funcional basal (HAQ-DI mais alto) é um preditor modesto de recaída 5
O objetivo do tratamento é alcançar a remissão (DAS28 <2,6) ou baixa atividade da doença o mais rápido possível, idealmente dentro dos primeiros 6 meses, para prevenir danos articulares irreversíveis e progressão radiográfica estrutural 1.