Is dual antiplatelet therapy necessary for life in a patient with stable coronary artery disease not undergoing stent revascularization?

Duración de la Doble Antiagregación en Pacientes con SCASEST sin Revascularización con Stent

En pacientes con SCASEST que no se someten a revascularización con stent, la duración estándar de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) debe ser de 12 meses, con posibilidad de acortarla a 6 meses en pacientes con alto riesgo de sangrado o extenderla más allá de 12 meses en aquellos que han tolerado bien la terapia sin complicaciones hemorrágicas. 1

Recomendaciones específicas según el escenario clínico

Para pacientes con SCASEST sin revascularización:

• La duración estándar de DAPT es de 12 meses independientemente de la estrategia de revascularización (incluyendo tratamiento médico sin PCI) 1
• El tratamiento debe incluir aspirina (75-100 mg diarios) más un inhibidor P2Y12 (preferentemente ticagrelor o prasugrel, a menos que existan contraindicaciones específicas) 1

Modificaciones según el perfil de riesgo:

• Alto riesgo de sangrado: Considerar acortar la DAPT a 6 meses 1
• Bajo riesgo de sangrado y buena tolerancia: Considerar extender la DAPT más allá de 12 meses 1
• NO se recomienda DAPT de por vida en estos pacientes, ya que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin un beneficio claro en términos de mortalidad 1

Algoritmo para decidir la duración de la DAPT

1. Evaluación inicial: Determinar si el paciente tiene SCASEST sin revascularización con stent
2. Duración estándar: Establecer 12 meses como duración predeterminada 1
3. Evaluación del riesgo de sangrado:
   • Si es alto: Considerar acortar a 6 meses
   • Si es bajo: Mantener 12 meses o considerar extensión
4. Evaluación a los 12 meses:
   • Si el paciente ha tolerado bien la DAPT sin sangrados: Considerar extensión
   • Si ha presentado complicaciones hemorrágicas: Suspender el inhibidor P2Y12 y mantener solo aspirina indefinidamente

Puntos clave a considerar

• La decisión sobre la duración de la DAPT debe basarse en una evaluación individualizada del balance entre el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado 1
• Los beneficios de la DAPT prolongada (>12 meses) parecen depender de la historia cardiovascular previa, siendo más beneficiosa en pacientes con SCA previo 1
• El riesgo de sangrado es proporcional a la duración de la DAPT, tanto dentro como más allá de 1 año de tratamiento 1

Estrategias para mitigar el riesgo de sangrado

• Utilizar dosis bajas de aspirina (75-100 mg)
• Considerar dosis bajas del inhibidor P2Y12 cuando sea apropiado
• Uso rutinario de inhibidores de la bomba de protones (IBP) 1

Advertencias y precauciones

• La suspensión prematura de la DAPT aumenta significativamente el riesgo de eventos trombóticos
• No se recomienda el uso de prasugrel o ticagrelor en pacientes que requieren anticoagulación oral concomitante 1
• La evaluación periódica del riesgo isquémico y hemorrágico es fundamental, ya que estos pueden cambiar con el tiempo

La evidencia actual no respalda el uso de DAPT de por vida en pacientes con SCASEST sin revascularización con stent, ya que el aumento del riesgo de sangrado supera los beneficios antiisquémicos a largo plazo.