What is the recommended adjuvant therapy for a 52-year-old male patient with invasive pulmonary adenocarcinoma, EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) exon 19 deletion mutation, and compromised hilar margin?

Terapia Adyuvante para Adenocarcinoma Pulmonar EGFR+ Estadio IIb

O osimertinib deve ser administrado como terapia adjuvante após quimioterapia adjuvante baseada em platina para este paciente com adenocarcinoma pulmonar estadio IIb com deleção no exon 19 do EGFR e margem hilar comprometida.

Análise do Caso

• Paciente masculino de 52 anos
• Adenocarcinoma pulmonar invasivo (pT1cN1, Estadio IIb)
• EGFR positivo com deleção no exon 19 (mutação ativadora)
• Margem hilar comprometida por tumor
• Linfonodos hilares comprometidos por contiguidade (4/6)

Abordagem Terapêutica Recomendada

1. Quimioterapia Adjuvante

• A quimioterapia adjuvante baseada em platina é fortemente recomendada para pacientes com CPNPC estadio IIb ressecado com EGFR mutado 1
• Deve ser administrada antes da terapia com inibidor de tirosina quinase (TKI)

2. Terapia Adjuvante com Osimertinib

• Após a quimioterapia adjuvante, o osimertinib 80mg/dia por 3 anos está indicado 1, 2
• O estudo ADAURA demonstrou que o osimertinib reduziu o risco de recorrência ou morte em 83% em pacientes de alto risco (estadios II-IIIA) comparado com placebo (HR 0,17; IC 99,06% 0,11-0,26; p<0,001) 1, 2
• Aos 24 meses, 90% dos pacientes tratados com osimertinib permaneceram vivos e livres de doença, comparado a 44% no grupo placebo 1

3. Considerações sobre a Margem Comprometida

• Para pacientes com margens patológicas positivas (R1/R2), como este caso com margem hilar comprometida, o uso de osimertinib adjuvante é especialmente indicado devido ao alto risco de recidiva 1
• Avaliação multidisciplinar para tratamento local pós-ressecção (re-ressecção versus radioterapia) é altamente indicada 1

Justificativa da Recomendação

Eficácia Superior em Deleções do Exon 19

• Pacientes com deleção no exon 19 do EGFR (como este caso) tendem a apresentar melhor resposta ao tratamento com TKIs do que aqueles com mutação L858R no exon 21 3
• A deleção do exon 19 é um preditor de melhor sobrevida quando tratada com TKIs 3

Importância da Terapia Adjuvante no Contexto de Margens Comprometidas

• A presença de margem hilar comprometida aumenta significativamente o risco de recorrência
• O osimertinib adjuvante demonstrou benefício particular em pacientes com características de alto risco 1
• A FDA aprovou o osimertinib como primeiro tratamento adjuvante para pacientes com CPNPC estadios IB-IIIA com ressecção tumoral completa que apresentam mutações no EGFR 1, 2

Sequência de Tratamento

1. Quimioterapia adjuvante baseada em platina (4 ciclos)
2. Osimertinib 80mg/dia por 3 anos
3. Considerar radioterapia local devido à margem hilar comprometida

Pontos de Atenção e Monitoramento

• Toxicidade do osimertinib: Monitorar para doença pulmonar intersticial, prolongamento do intervalo QT e alterações cardíacas 1, 2
• Acompanhamento por imagem: Realizar TC de tórax e abdome a cada 3-6 meses nos primeiros 2 anos
• Monitoramento da função hepática: Importante devido às alterações hepáticas já presentes (TGO 60 U/L e TGP 84 U/L)
• Função renal: Monitorar a função renal, considerando a leve redução da TFG (73 mL/min/1,73m²)

Considerações Adicionais

• A presença de invasão vascular/linfática e perineural são fatores de mau prognóstico que reforçam a necessidade de terapia adjuvante agressiva
• A deleção no exon 19 do EGFR é um biomarcador favorável para resposta ao osimertinib
• Em caso de recorrência após completar o tratamento adjuvante com osimertinib, considerar reintrodução do osimertinib 1
• Se a recorrência ocorrer durante o uso de osimertinib adjuvante, recomenda-se interromper o osimertinib e realizar nova biópsia para guiar o próximo tratamento 1

O tratamento adjuvante com osimertinib após quimioterapia representa a melhor oportunidade para reduzir significativamente o risco de recorrência neste paciente com adenocarcinoma pulmonar EGFR+ estadio IIb com margem hilar comprometida.