What is the management of chest pain in a patient with uremia?

Manejo del Dolor Torácico en Pacientes con Uremia

El dolor torácico en pacientes con uremia debe ser evaluado inmediatamente como una posible emergencia cardiovascular, con especial atención a la pericarditis urémica como causa frecuente, requiriendo evaluación electrocardiográfica urgente, ecocardiografía y posible intensificación de la diálisis como tratamiento principal 1, 2.

Evaluación Inicial (primeros 5 minutos)

• Realizar evaluación inmediata de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno) 3
• Obtener ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 5 minutos 1, 3
• Realizar examen físico dirigido, prestando especial atención a:
  • Presencia de frote pericárdico (hallazgo frecuente en pericarditis urémica) 2
  • Signos de sobrecarga de volumen
  • Signos de inestabilidad hemodinámica

Diagnóstico Diferencial Específico en Uremia

1. Pericarditis urémica: Causa frecuente de dolor torácico en pacientes con uremia 2, 4

   • Puede presentarse en pacientes pre-diálisis o en diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal)
   • A menudo NO presenta los hallazgos clásicos de pericarditis aguda (fiebre, cambios electrocardiográficos, leucocitosis) 2
   • El frote pericárdico es un hallazgo relativamente frecuente 2

2. Síndrome coronario agudo: Evaluar como en población general, pero considerando:

   • Mayor riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica 5
   • Posible presentación atípica debido a neuropatía urémica 5

3. Otras causas: Pleuritis urémica, embolismo pulmonar (mayor riesgo por estado protrombótico en uremia) 5, 6

Pruebas Diagnósticas

• Inmediatas:

  • ECG de 12 derivaciones (sensibilidad solo 50% para infarto) 1, 3
  • Radiografía de tórax 1
  • Biomarcadores cardíacos (troponina, CK-MB) 1
  • Gasometría arterial 1
  • Química sanguínea (incluyendo BUN, creatinina) 1

• Según sospecha clínica:

  • Ecocardiografía transtorácica (urgente si se sospecha taponamiento o derrame pericárdico significativo) 1, 4
  • Ecocardiografía transesofágica si se sospecha disección aórtica 1
  • TC o RM si se sospecha disección aórtica 1
  • Gammagrafía pulmonar o angioTC si se sospecha embolia pulmonar 1

Algoritmo de Manejo

1. Si sospecha de síndrome coronario agudo:

   • Administrar aspirina (250-500 mg) de acción rápida 1, 3
   • Alivio del dolor con morfina intravenosa titulada según severidad 1, 3
   • Considerar betabloqueantes IV en caso de taquicardia e hipertensión 3
   • Si hay cambios del segmento ST indicativos de infarto, iniciar tratamiento trombolítico dentro de 30 minutos o considerar angiografía coronaria inmediata 1

2. Si sospecha de pericarditis urémica:

   • En pacientes pre-diálisis: iniciar diálisis urgente 2, 4
   • En pacientes en diálisis: intensificar régimen de diálisis 2, 4
   • Monitorización ecocardiográfica para detectar derrame pericárdico 4
   • Vigilar signos de taponamiento cardíaco (requiere pericardiocentesis urgente) 2, 4

3. Si sospecha de disección aórtica:

   • Suspender terapia antitrombótica 3
   • Trasladar al paciente a un centro con capacidad de imagen aórtica 24/7 y cirugía cardíaca 3

Criterios de Ingreso a Unidad Coronaria

• Dolor torácico severo continuo
• Cambios isquémicos en el ECG
• Troponina positiva
• Insuficiencia ventricular izquierda
• Anomalías hemodinámicas 1
• Presencia de derrame pericárdico moderado o grande 4

Consideraciones Especiales en Uremia

• Los pacientes con pericarditis presente al inicio de la diálisis generalmente responden bien solo con diálisis 4
• Los derrames pericárdicos pequeños son comunes en pacientes en diálisis sin pericarditis 4
• La pericarditis urémica puede no estar acompañada de derrame pericárdico 4
• El tamaño del derrame pericárdico tiene valor pronóstico para predecir qué pacientes pueden requerir intervención quirúrgica 4
• Los pacientes urémicos pueden presentar tanto diátesis hemorrágica como tendencia trombótica, lo que complica el manejo antitrombótico 6

Puntos Clave

• No asumir que el dolor torácico en pacientes jóvenes es de origen no cardíaco 3
• No descartar infarto agudo de miocardio basándose únicamente en un ECG normal 3
• La pericarditis urémica es una condición tratable pero no siempre prevenible; su reconocimiento oportuno y manejo eficiente son elementos esenciales del tratamiento exitoso 2
• El trasplante renal es la mejor opción terapéutica para las complicaciones crónicas de la uremia 5