Tiempo óptimo para la endarterectomía mecánica después de un ictus
La endarterectomía carotídea debe realizarse lo antes posible después de un ictus no discapacitante, idealmente dentro de los primeros días si el paciente está clínicamente estable, y dentro de las primeras 2 semanas en todos los casos para maximizar el beneficio en la reducción de morbimortalidad. 1
Recomendaciones según el tiempo transcurrido
Escenario óptimo:
- Realizar la endarterectomía dentro de los primeros días tras un ictus no discapacitante o un ataque isquémico transitorio (AIT) si el paciente está clínicamente estable 1
- El beneficio de la cirugía disminuye rápidamente con el retraso, especialmente en mujeres 2
Escenario aceptable:
- Si el paciente no está clínicamente estable en los primeros días, realizar la endarterectomía dentro de las primeras 2 semanas desde el inicio del evento isquémico 1
- Después de 2 semanas, el beneficio de la intervención disminuye significativamente 3
Escenario no recomendado:
- Retrasar la cirugía más allá de 2 semanas reduce sustancialmente el beneficio del procedimiento 4
- Estudios antiguos sugerían esperar 5 semanas después de un ictus, pero la evidencia actual no respalda esta práctica 5
Factores que influyen en el beneficio de la endarterectomía temprana
- Sexo: El beneficio es mayor en hombres que en mujeres (número necesario a tratar: 9 vs 36) 3
- Edad: Mayor beneficio en pacientes ≥75 años (número necesario a tratar: 5 vs 18 para <65 años) 3
- Tiempo desde el evento: El número necesario a tratar aumenta de 5 (cuando se realiza dentro de las 2 semanas) a 125 (cuando se realiza después de 12 semanas) 3
Consideraciones de seguridad
- La endarterectomía puede realizarse de forma segura dentro de las 2 semanas posteriores a un ictus no discapacitante sin aumento del riesgo perioperatorio 6
- Un estudio reciente demostró que la endarterectomía realizada dentro de las 72 horas en pacientes con ictus tuvo una tasa de complicaciones muy baja (0,5% de ictus postoperatorio) 7
- El procedimiento debe ser realizado por un cirujano/centro con experiencia que audite regularmente sus resultados, con tasas de ictus y muerte perioperatorias <6% 1
Criterios de selección de pacientes
- Pacientes con ictus no discapacitante o AIT reciente e ipsilateral a una estenosis carotídea del 50-99% 1
- Para estenosis del 70-99%, la indicación de endarterectomía es más fuerte (Nivel de evidencia A) 1
- Para estenosis del 50-69%, la endarterectomía puede considerarse dependiendo de características individuales como edad, sexo y comorbilidades 1
Alternativas a la endarterectomía
- La endarterectomía es generalmente más apropiada que el stent carotídeo para pacientes mayores de 70 años 1
- El stent carotídeo puede considerarse para pacientes que no son candidatos a cirugía por razones técnicas, anatómicas o médicas 1
La evidencia actual demuestra claramente que el beneficio de la endarterectomía carotídea es tiempo-dependiente, con una ventana óptima dentro de los primeros días a 2 semanas después del evento isquémico. Retrasar la intervención más allá de este período reduce significativamente su eficacia en la prevención de ictus recurrentes.