When to switch from atorvastatin (Lipitor) to pravastatin and vice versa?

Cuándo cambiar atorvastatina por pravastatina y viceversa

Se debe cambiar de atorvastatina a pravastatina cuando hay riesgo de interacciones medicamentosas, elevación de enzimas hepáticas o intolerancia a dosis altas, mientras que se debe cambiar de pravastatina a atorvastatina cuando se requiere una reducción más potente del LDL-C, especialmente en pacientes con síndrome coronario agudo o alto riesgo cardiovascular.

Indicaciones para cambiar de atorvastatina a pravastatina

Situaciones clínicas específicas:

• Interacciones medicamentosas: Pravastatina tiene menos interacciones con medicamentos metabolizados por CYP3A4
• Elevación de enzimas hepáticas: Cuando hay elevaciones de ALT >3 veces el límite superior normal con atorvastatina, especialmente a dosis altas (80mg) donde la incidencia es de 3.3% comparado con 1.1% con pravastatina 1
• Intolerancia a dosis altas: Cuando el paciente no tolera dosis altas de atorvastatina pero requiere terapia con estatinas
• Edad avanzada: En pacientes >75 años donde se prefiere terapia de intensidad moderada 2

Consideraciones de eficacia:

• La pravastatina 40mg produce una reducción del LDL-C equivalente a aproximadamente 10mg de atorvastatina 1
• Pravastatina es considerada una estatina de intensidad moderada (reduce LDL-C entre 30-50%) 1

Indicaciones para cambiar de pravastatina a atorvastatina

Situaciones clínicas específicas:

• Síndrome coronario agudo: En el estudio PROVE-IT, atorvastatina 80mg redujo eventos cardiovasculares en un 16% comparado con pravastatina 40mg en pacientes con síndrome coronario agudo 1
• No alcanzar objetivos de LDL-C: Cuando con pravastatina no se logra reducir el LDL-C por debajo de 100 mg/dL (o <70 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo) 2
• Hipertrigliceridemia concomitante: Atorvastatina es más efectiva reduciendo triglicéridos (10-46% dependiendo de la dosis) 2

Consideraciones de eficacia:

• Atorvastatina 80mg reduce el LDL-C a 1.60 mmol/L comparado con 2.46 mmol/L con pravastatina 40mg 3
• Atorvastatina a dosis altas (80mg) es considerada una estatina de alta intensidad (reduce LDL-C >50%) 1
• Solo 11% de pacientes asignados a pravastatina 40mg lograron los objetivos duales de LDL-C <70 mg/dL y PCR <2 mg/L, comparado con 44% de los asignados a atorvastatina 80mg 4

Algoritmo para la toma de decisiones

1. Evaluar el riesgo cardiovascular del paciente:

   • Prevención secundaria (enfermedad cardiovascular establecida): Preferir atorvastatina
   • Prevención primaria: Considerar pravastatina si no se requiere reducción intensiva

2. Evaluar objetivo de LDL-C:

   • Si el objetivo es LDL-C <70 mg/dL (pacientes de muy alto riesgo): Preferir atorvastatina
   • Si el objetivo es LDL-C <100 mg/dL y se está alcanzando: Mantener terapia actual

3. Evaluar perfil de seguridad:

   • Si hay elevación de enzimas hepáticas con atorvastatina: Cambiar a pravastatina
   • Si hay riesgo de interacciones medicamentosas: Preferir pravastatina

4. Considerar comorbilidades:

   • Síndrome coronario agudo reciente: Preferir atorvastatina 80mg
   • Hipertrigliceridemia significativa: Preferir atorvastatina

Precauciones y consideraciones especiales

• Monitorización: Verificar perfil lipídico 6-12 semanas después del cambio de estatina para evaluar eficacia 2
• Equivalencia de dosis: Al cambiar entre estatinas, asegurar dosis terapéuticamente equivalentes (atorvastatina 10-20mg ≈ pravastatina 40-80mg) 1, 5
• Ajuste gradual: Considerar un ajuste gradual de la dosis al cambiar entre estatinas para minimizar efectos adversos
• Seguimiento de efectos adversos: Monitorizar síntomas musculares y enzimas hepáticas después del cambio, especialmente con atorvastatina a dosis altas 1

Es importante recordar que la elección entre atorvastatina y pravastatina debe basarse principalmente en la necesidad de reducción de LDL-C, el perfil de riesgo cardiovascular del paciente y la tolerabilidad, priorizando siempre la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.