Protocolo de Manejo para Neutropenia Febril
El manejo de la neutropenia febril debe basarse en la estratificación de riesgo utilizando la escala MASCC, con tratamiento antibiótico empírico inmediato según el nivel de riesgo del paciente. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
Escala MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
| Característica | Puntuación |
|---|---|
| Carga de enfermedad: síntomas ausentes o leves | 5 |
| Carga de enfermedad: síntomas moderados | 3 |
| Carga de enfermedad: síntomas graves | 0 |
| Sin hipotensión (PAS >90 mmHg) | 5 |
| Sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 4 |
| Tumor sólido/linfoma sin infección fúngica previa | 4 |
| Sin deshidratación | 3 |
| Estado ambulatorio (al inicio de la fiebre) | 3 |
| Edad <60 años | 2 |
- Bajo riesgo: Puntuación ≥21 (tasa de complicaciones 6%, mortalidad 1%)
- Alto riesgo: Puntuación <21 2, 1
Evaluación Clínica Inicial
- Evaluación de función circulatoria y respiratoria
- Examen físico minucioso para identificar focos de infección
- Cultivos de sangre (al menos dos sets), orina, esputo y otros sitios según indicación clínica
- Radiografía de tórax en pacientes con síntomas respiratorios 1
Protocolo de Manejo según Estratificación de Riesgo
Pacientes de Alto Riesgo (MASCC <21)
Hospitalización inmediata
Antibioticoterapia empírica intravenosa:
- Primera línea: Monoterapia con betalactámico antipseudomónico:
- Considerar adición de vancomicina solo en casos específicos:
- Sospecha de infección relacionada con catéter
- Colonización conocida por SARM
- Infección de piel/tejidos blandos
- Neumonía con hipoxia
- Inestabilidad hemodinámica 1
Seguimiento:
- Evaluación diaria de respuesta clínica
- Si persiste fiebre pero el paciente está estable: continuar mismo esquema antibiótico
- Si persiste fiebre y deterioro clínico: modificar régimen antibiótico y solicitar evaluación por especialista en enfermedades infecciosas 2, 1
- Considerar terapia antifúngica empírica si la fiebre persiste después de 5-7 días de antibióticos 1
Pacientes de Bajo Riesgo (MASCC ≥21)
Opciones de manejo:
- Hospitalización inicial con posibilidad de alta temprana después de 24 horas si hay estabilidad clínica y lisis de la fiebre 2
- Antibioticoterapia oral para pacientes seleccionados:
- Combinación de quinolona con amoxicilina-ácido clavulánico (no usar quinolonas si el paciente recibía profilaxis con quinolonas) 2
Criterios para manejo ambulatorio:
- Estabilidad clínica
- Acceso rápido a atención médica (preferiblemente a menos de 1 hora)
- Seguimiento diario garantizado
- Readmisión hospitalaria si la fiebre recurre o aparecen nuevos signos de infección 2
Duración del Tratamiento Antibiótico
- Infecciones documentadas: 10-14 días 1
- Fiebre de origen desconocido:
- Suspender antibióticos si el recuento de neutrófilos es ≥0.5 × 10⁹/l y el paciente ha estado afebril durante 48 horas
- Si el recuento de neutrófilos sigue ≤0.5 × 10⁹/l pero el paciente ha estado afebril durante 5-7 días sin complicaciones, considerar suspender antibióticos 1
- Las modificaciones al régimen inicial deben guiarse por datos clínicos y microbiológicos 2
Manejo de Complicaciones y Situaciones Especiales
Infección Relacionada con Catéter
- Obtener hemocultivos del catéter y periféricos para medir el tiempo diferencial hasta la positividad (DTTP)
- Un DTTP ≥2 horas indica bacteriemia relacionada con catéter 2
- En infecciones por estafilococos coagulasa negativos, se puede intentar preservar el catéter si el paciente está estable 2
- Administrar vancomicina o teicoplanina a través de la línea para cubrir organismos Gram-positivos 2
Terapia Antifúngica
- Considerar si la fiebre persiste después de 5-7 días de antibióticos
- Realizar imágenes de tórax y abdomen superior para excluir infección fúngica o abscesos 1
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar la administración de antibióticos (debe ser dentro de las primeras 2 horas)
- Uso inapropiado de vancomicina sin indicaciones específicas
- Suspensión prematura de antibióticos
- Cambiar antibióticos solo por persistencia de fiebre sin deterioro clínico
- No considerar terapia antifúngica cuando está indicada 1
La implementación adecuada de este protocolo puede reducir significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas con neutropenia febril, asegurando un manejo óptimo basado en la evidencia más reciente.