Is radiotherapy to the prostate indicated for a patient with adenocarcinoma of the prostate, Gleason score 7 (4+3), and evidence of metastatic disease on PET (Positron Emission Tomography) PSMA (Prostate-Specific Membrane Antigen) scan?

Radioterapia da Próstata em Paciente com Adenocarcinoma Metastático

A radioterapia da próstata não está indicada como tratamento isolado para este paciente com adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (4+3) e doença metastática evidenciada pelo PET PSMA. 1

Avaliação da Situação Clínica

Este paciente apresenta:

• Adenocarcinoma de próstata com Gleason 7 (4+3)
• PET PSMA mostrando:
  • Captação na próstata (tumor primário)
  • 3 focos na pelve (metástases linfonodais pélvicas)
  • Linfonodomegalia retroperitoneal periaórtica
  • Linfonodomegalia supraclavicular esquerda

Esta apresentação caracteriza doença metastática disseminada, não apenas oligometastática, com comprometimento linfonodal em múltiplos níveis.

Fundamentação da Recomendação

Doença Metastática vs. Oligometastática

O paciente apresenta doença metastática além da pelve (retroperitoneal e supraclavicular), o que o classifica como tendo doença metastática disseminada, não apenas oligometastática. As diretrizes AUA/ASTRO/SUO definem doença oligometastática como tendo até 3-5 lesões, geralmente limitadas a uma região 1.

Abordagem Terapêutica Recomendada

Para pacientes com doença metastática disseminada, as diretrizes recomendam:

1. Terapia sistêmica como base do tratamento: O tratamento primário deve ser a terapia sistêmica, geralmente terapia de privação androgênica (ADT) com ou sem agentes adicionais 1.

2. Papel limitado da radioterapia local: A radioterapia da próstata como tratamento isolado não está indicada em doença metastática disseminada 1.

3. Terapia dirigida às metástases (MDT): Embora estudos como STOMP e ORIOLE tenham mostrado benefícios da terapia dirigida às metástases em pacientes oligometastáticos, estes benefícios foram principalmente em termos de atraso no início da ADT e não em sobrevida global 1.

Considerações Importantes

Limitações da Terapia Local em Doença Metastática

• A doença metastática tem capacidade de disseminação não apenas do tumor primário, mas também de outros sítios metastáticos 1.
• Pacientes com metástases visualizadas no PET PSMA têm menor probabilidade de cura apenas com terapia local 1.

Valor Prognóstico do PET PSMA

• A presença de metástases no PET PSMA está associada a maior risco de falha bioquímica e recorrência 2.
• O volume tumoral total no PET PSMA (PSMAvol) tem forte associação com sobrevida global 3.

Armadilhas e Cuidados

1. Não confundir com doença oligometastática: Embora o conceito de doença oligometastática (≤5 lesões) possa justificar abordagens locais mais agressivas, este paciente apresenta doença mais disseminada 1, 4.

2. Não superestimar o benefício da radioterapia local: Em doença metastática disseminada, a radioterapia da próstata isoladamente não oferece benefício de sobrevida comprovado 1.

3. Evitar toxicidade desnecessária: A radioterapia da próstata pode causar efeitos colaterais significativos sem benefício claro em pacientes com doença metastática disseminada 1.

Abordagem Recomendada

1. Terapia sistêmica: Iniciar terapia de privação androgênica (ADT), considerando a adição de outros agentes sistêmicos conforme as características da doença 1.

2. Considerar abordagem multidisciplinar: Discussão em reunião multidisciplinar para avaliar o papel potencial de terapias combinadas.

3. Monitoramento: Acompanhamento regular com PSA e exames de imagem para avaliar a resposta ao tratamento.

Em conclusão, para este paciente com adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (4+3) e doença metastática disseminada evidenciada pelo PET PSMA, a radioterapia da próstata como tratamento isolado não está indicada, sendo a terapia sistêmica a base do tratamento.