What is the initial approach to managing extravascular hemolysis?

Manejo de la Hemólisis Extravascular

El manejo inicial de la hemólisis extravascular debe incluir la administración de concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado junto con concentrados de glóbulos rojos, así como terapia inmunosupresora con inmunoglobulina intravenosa y corticosteroides en casos de hemólisis inmune. 1

Evaluación Diagnóstica

La evaluación diagnóstica de la hemólisis extravascular debe incluir:

• Pruebas de laboratorio esenciales:

  • Hemograma completo con recuento de reticulocitos
  • Frotis de sangre periférica (para buscar esquistocitos)
  • LDH, haptoglobina, bilirrubina indirecta
  • Prueba de Coombs directa
  • Pruebas de coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno)
  • Grupo sanguíneo y cribado de anticuerpos 1

• Evaluación complementaria:

  • Nivel de actividad ADAMTS13 y título de inhibidor
  • Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno
  • Serología para citomegalovirus
  • Exposición a medicamentos (por ejemplo, cefalosporinas, tacrolimus, sirolimus, antibióticos, quinina) 2

Tratamiento Inicial

Medidas Generales

1. Reposición de volumen: Administrar cristaloides para mantener una presión arterial media ≥65 mmHg 1

2. Transfusión de productos sanguíneos:

   • Concentrados de glóbulos rojos para mantener hemoglobina entre 70-90 g/L
   • Concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado para prevenir coagulopatía
   • Plaquetas en casos de trombocitopenia significativa 1

Terapia Inmunosupresora (para hemólisis inmune)

1. Primera línea:

   • Corticosteroides: Prednisona 1-4 mg/kg/día o metilprednisolona en dosis equivalentes
   • Inmunoglobulina intravenosa (IGIV): 0,4-1 g/kg/día durante 3-5 días (hasta una dosis total de 2 g/kg) 1, 2

2. Segunda línea (para casos refractarios):

   • Rituximab: 375 mg/m² repetido a las 2 semanas 1
   • En casos de hemólisis grave (G3-G4): Discontinuar permanentemente cualquier inhibidor de punto de control inmunitario si este fuera el causante 2

Manejo Específico según la Etiología

Hemólisis Inmune

• Hemólisis mediada por anticuerpos calientes (IgG):

  • Predominantemente extravascular
  • Tratamiento con corticosteroides e IGIV 3

• Hemólisis mediada por anticuerpos fríos (IgM):

  • Puede causar aglutinación a bajas temperaturas
  • Evaluar asociación con trastornos linfoproliferativos
  • Evitar exposición al frío 3

Hemólisis Inducida por Medicamentos

• Mecanismo de adsorción del fármaco:

  • Suspender el medicamento causante
  • Monitorizar niveles de hemoglobina semanalmente 4, 5

• Mecanismo de "complejo inmune":

  • Suspender inmediatamente el medicamento
  • Considerar plasmaféresis en casos graves 4, 5

Microangiopatía Trombótica

• Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT):

  • Intercambio plasmático terapéutico urgente
  • Metilprednisolona 1 g IV diario durante 3 días
  • Considerar rituximab 2, 1

• Síndrome Urémico Hemolítico Atípico:

  • Considerar eculizumab (900 mg semanalmente durante cuatro dosis, luego 1200 mg)
  • Monitoreo estrecho de la función renal 1

Monitorización y Seguimiento

• Monitorizar los niveles de hemoglobina semanalmente hasta que el proceso de reducción gradual de esteroides esté completo 2
• Realizar pruebas de detección de anticuerpos en serie dentro de los 3 meses posteriores a un evento de hemólisis para detectar nuevos anticuerpos 2
• Evaluar la respuesta al tratamiento mediante:
  • Normalización de los parámetros de hemólisis (LDH, haptoglobina, bilirrubina)
  • Aumento de los niveles de hemoglobina
  • Disminución del recuento de reticulocitos

Consideraciones Especiales

• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN):

  • En pacientes tratados con eculizumab, puede persistir hemólisis extravascular mediada por C3
  • Aproximadamente un cuarto de los pacientes siguen dependiendo de transfusiones 6

• Transfusiones masivas:

  • Calentar los productos sanguíneos a 37°C si se requiere transfusión masiva
  • Considerar ácido tranexámico (1g en bolo seguido de 1g en 8 horas) si hay evidencia de fibrinólisis acelerada 1

Advertencias y Precauciones

• No transfundir más unidades de glóbulos rojos que las mínimas necesarias para aliviar los síntomas de anemia o devolver al paciente a un rango seguro de hemoglobina (7-8 g/dL en pacientes hospitalizados estables no cardíacos) 2
• En casos de hemólisis extravascular grave, discutir con el equipo del banco de sangre antes de las transfusiones 2
• Los efectos adversos de la hemólisis pueden ser graves y afectar múltiples sistemas orgánicos, por lo que el tratamiento oportuno es crucial 7