What is the best sedative for patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)?

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Mejor sedante en pacientes con SDRA

La dexmedetomidina es el sedante preferido para pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) ya que se asocia con menor mortalidad hospitalaria en comparación con midazolam y propofol. 1

Estrategia de sedación según la gravedad del SDRA

La estrategia de sedación debe adaptarse según la gravedad del SDRA y las necesidades de ventilación mecánica:

SDRA leve a moderado (PaO₂/FiO₂ >150 mmHg):

  • Priorizar sedación ligera que permita ventilación protectora pulmonar
  • Minimizar la sedación continua o intermitente según recomendaciones de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 2
  • Evitar infusiones continuas de bloqueantes neuromusculares (BNM) 2

SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg):

  1. Primera línea: Dexmedetomidina

    • Ventajas: menor mortalidad hospitalaria, facilita sedación más ligera 1
    • Permite evaluación neurológica más rápida

  2. Segunda línea: Propofol

    • Ventajas: emergencia más rápida de la sedación tras suspender BNM (12.9 horas vs 31.5 horas con midazolam) 3
    • Dosis: iniciar a 5 mcg/kg/min y titular según necesidad (rango mantenimiento: 5-50 mcg/kg/min) 4

  3. Tercera línea: Midazolam

    • Considerar cuando hay contraindicaciones para dexmedetomidina y propofol
    • Desventaja: mayor tiempo para despertar tras suspender BNM, menor probabilidad de alta a domicilio 1, 3

Consideraciones para pacientes que requieren BNM

En pacientes con SDRA grave que requieren bloqueantes neuromusculares:

  1. La Sociedad Americana de Tórax sugiere usar BNM en pacientes con SDRA temprano y grave (recomendación condicional, certeza baja) 2

  2. Algoritmo para decidir uso de BNM:

    • Si se logra ventilación protectora con sedación ligera: NO usar BNM
    • Si se requiere sedación profunda y BNM intermitente para lograr ventilación protectora: NO usar infusión continua de BNM
    • Si se requiere sedación profunda continua y BNM para lograr ventilación protectora: usar infusión de BNM hasta 48 horas 2

  3. Cuando se usan BNM, la elección del sedante es crucial:

    • Preferir dexmedetomidina cuando sea posible
    • Propofol como alternativa por su rápida recuperación tras suspender BNM 3
    • Evitar midazolam por tiempo prolongado de recuperación y menor probabilidad de alta a domicilio 1, 3

Puntos importantes a considerar

  • Los pacientes con SDRA por COVID-19 pueden requerir dosis más altas de sedantes que aquellos con SDRA no-COVID 5
  • La sedación profunda solo debe usarse cuando sea estrictamente necesaria para facilitar la ventilación protectora pulmonar o el posicionamiento en prono 2
  • Monitorizar adecuadamente el nivel de sedación y bloqueo neuromuscular 2
  • Evaluar sistemáticamente síntomas relacionados con malestar (dolor, ansiedad, disnea) y asincronía paciente-ventilador 6
  • Considerar ajustes en la configuración del ventilador antes de aumentar la sedación 6

Advertencias y precauciones

  • El uso prolongado de BNM puede aumentar el riesgo de debilidad adquirida en UCI, especialmente en pacientes que reciben corticosteroides concomitantes 2
  • La sedación profunda prolongada se asocia con mayor duración de ventilación mecánica, estancia en UCI y hospitalización 1
  • Reducir la sedación y considerar pruebas de respiración espontánea tan pronto como mejore el estado del paciente 2
  • Mantener la cabecera elevada entre 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración 2

La elección del sedante en pacientes con SDRA debe priorizar la minimización de la sedación cuando sea posible, pero reconociendo que en casos graves puede ser necesaria sedación profunda para facilitar estrategias de ventilación protectora pulmonar y mejorar los resultados clínicos.

References

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

6
Research

Analgesia and sedation in patients with ARDS.

Intensive care medicine, 2020

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