RELACIÓN ENTRE EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Y LA PRESIÓN INTRACRANEANA
La presión intracraneana (PIC) y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) mantienen una relación compleja y bidireccional, donde el aumento de la PIC puede comprometer el FSC, especialmente cuando la PIC supera los 20-40 mmHg, lo que aumenta significativamente el riesgo de mortalidad y resultados neurológicos deficientes. 1
Principios fisiológicos fundamentales
- La relación entre PIC y FSC está mediada por la presión de perfusión cerebral (PPC), que se define como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC (PPC = PAM - PIC) 2, 3
- Cuando la PIC aumenta, la PPC disminuye, lo que puede comprometer el FSC si los mecanismos de autorregulación cerebral no pueden compensar 2
- La autorregulación cerebral mantiene el FSC constante cuando la PIC está por debajo de aproximadamente 50 mmHg, pero falla cuando la PIC aumenta por encima de este umbral 4
Fases de respuesta del FSC al aumento de la PIC
Fase de compensación (PIC <20 mmHg):
- El FSC se mantiene relativamente constante gracias a la autorregulación cerebral
- La vasodilatación cerebral compensa el aumento de la PIC para mantener el FSC 2
Fase de descompensación temprana (PIC 20-40 mmHg):
Fase de descompensación tardía (PIC >40 mmHg):
Monitorización y evaluación
- El monitoreo multimodal es crucial para evaluar la relación entre PIC y FSC 2, 6
- La ecografía Doppler transcraneal puede evaluar cambios en el FSC y seguir cambios en la PIC 2
- Un aumento en el índice de pulsatilidad y una disminución en la velocidad diastólica en el Doppler transcraneal sugieren aumento de la PIC y disminución de la PPC 2
- La monitorización de la oxigenación cerebral (PbtO₂) proporciona información sobre la adecuación del FSC para satisfacer las demandas metabólicas 1, 6
Impacto de las intervenciones terapéuticas
Ventilación y gases sanguíneos
- El CO₂ es un potente vasomodulador cerebral:
Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
- PEEP elevado puede:
- Disminuir el retorno venoso cerebral
- Aumentar la presión venosa intracraneal
- Potencialmente aumentar la PIC, especialmente durante el período de vasoespasmo (día 7 post-hemorragia) 2
- En pacientes con lesión pulmonar grave (PaO₂/FiO₂ <100), cada aumento de 1 cmH₂O en PEEP se asocia con un aumento de 0.31 mmHg en la PIC 2
Consideraciones especiales
- La extracción de oxígeno cerebral es un indicador importante de la adecuación del FSC para satisfacer las demandas metabólicas 7
- Un FSC excesivamente alto no siempre es beneficioso; en algunos estudios, los pacientes con mejor pronóstico neurológico mostraron un FSC más bajo pero con mayor extracción de oxígeno cerebral 7
- La presión venosa cerebral está estrechamente correlacionada con la PIC (coeficiente de correlación 0.98), confirmando que la PIC representa efectivamente la presión de salida venosa cerebral 3
Manejo clínico
- Mantener la PIC <20 mmHg y la PPC ≥60 mmHg 1
- Evitar la hipocapnia rutinaria, pero considerar la hiperventilación breve para crisis agudas de PIC 1
- Considerar el drenaje ventricular externo como primera línea para el manejo de la PIC elevada 1
- Terapia osmótica con manitol 20% (0.25-2 g/kg) o solución salina hipertónica (3%) para reducir la PIC 1
- Elevar la cabecera de la cama 20-30° manteniendo alineación neutra del cuello 1
La comprensión de esta compleja relación entre PIC y FSC es fundamental para optimizar el manejo de pacientes con lesiones cerebrales agudas y prevenir el daño cerebral secundario.