Prueba de Hidroxianfetamina para Diferenciar Síndrome de Horner de 2do y 3er Orden
La prueba con hidroxianfetamina al 1% es una herramienta diagnóstica específica para diferenciar entre el síndrome de Horner de segundo orden (pregangliónicos) y tercer orden (postgangliónicos), donde la ausencia o mínima dilatación pupilar en el ojo afectado indica una lesión de tercer orden (postganglionica).
Fundamentos Farmacológicos
La hidroxianfetamina es un simpaticomimético de acción indirecta que actúa liberando norepinefrina de las terminaciones nerviosas adrenérgicas intactas, produciendo midriasis 1. Esta característica es fundamental para su uso diagnóstico:
- En lesiones de tercer orden (postgangliónicos): Las terminaciones nerviosas están dañadas, por lo que la hidroxianfetamina no puede ejercer su efecto, resultando en ausencia o mínima dilatación pupilar.
- En lesiones de primer o segundo orden (pregangliónicos): Las terminaciones nerviosas están intactas, por lo que la pupila se dilata normalmente con hidroxianfetamina.
Protocolo de Aplicación
- Aplicar una gota de hidroxianfetamina al 1% (Paredrine) en ambos ojos
- Evaluar la respuesta pupilar después de 30-60 minutos
- Comparar la dilatación entre el ojo afectado y el ojo normal
Interpretación de Resultados
- Lesión de tercer orden (postganglionica): Diferencia de dilatación >1.0 mm entre el ojo afectado y el no afectado (menor dilatación en el lado afectado) 2
- Lesión de primer o segundo orden (preganglionica): Dilatación similar o incluso mayor en el ojo afectado comparado con el ojo normal 3
Precisión Diagnóstica
La prueba tiene limitaciones importantes que deben considerarse:
- Sensibilidad limitada: Solo el 40% de los pacientes con lesiones de tercer orden muestran una respuesta anormal a la hidroxianfetamina 2
- Alta especificidad: Una respuesta anormal (ausencia de dilatación) indica confiablemente una lesión de tercer orden 2
- Variabilidad normal: En sujetos normales, puede existir una asimetría de hasta 1.0 mm en la dilatación entre ambos ojos 2
Consideraciones Clínicas Importantes
- La prueba debe realizarse después de confirmar el síndrome de Horner con la prueba de cocaína (estándar de oro) 4
- La recuperación de la función oculosimpática puede resultar en falsos negativos, incluso en lesiones de tercer orden 2
- En algunos pacientes con lesiones de tercer orden, la respuesta mínima del ojo normal puede dificultar la interpretación 2
Algoritmo Diagnóstico para Síndrome de Horner
- Confirmar el síndrome de Horner con la prueba de cocaína
- Realizar la prueba de hidroxianfetamina al 1%
- Interpretación:
- Si hay ausencia o mínima dilatación en el ojo afectado: Lesión de tercer orden (postganglionica)
- Si hay dilatación similar o mayor en el ojo afectado: Lesión de primer o segundo orden (preganglionica)
- Si la prueba es normal pero se sospecha lesión de tercer orden, considerar:
- Posible recuperación de la función oculosimpática
- Necesidad de pruebas adicionales de imagen según la sospecha clínica
La evidencia experimental en modelos animales ha confirmado la validez de esta prueba, demostrando que en lesiones postgangliónicos quirúrgicamente inducidas, la hidroxianfetamina falla en dilatar las pupilas afectadas, mientras que en lesiones pregangliónicos, tanto las pupilas afectadas como las normales se dilatan igualmente 5.