Duración del Tratamiento con Evolocumab
El tratamiento con evolocumab debe mantenerse de forma indefinida en pacientes que demuestren respuesta adecuada, ya que su eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares y niveles de LDL-C persiste a largo plazo sin problemas significativos de seguridad.
Mecanismo de acción y eficacia
Evolocumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une específicamente a la PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9), aumentando el número de receptores LDL disponibles para eliminar el colesterol LDL circulante 1. Este mecanismo permite:
- Reducción del 50-65% en los niveles de LDL-C cuando se añade a estatinas 2
- Reducción de hasta un 25% en lipoproteína(a) 2
- Aumento del 4.5-6.8% en HDL-C 2
Evidencia de eficacia a largo plazo
La eficacia del evolocumab se mantiene constante durante el tratamiento prolongado:
- El estudio OSLER-1 demostró una reducción persistente del LDL-C del 56% durante 5 años de seguimiento, el estudio más largo de un inhibidor de PCSK9 hasta la fecha 3
- En pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH), evolocumab mantuvo una reducción del 53.6% en LDL-C después de 48 semanas 4
- El estudio TAUSSIG mostró eficacia sostenida durante una mediana de 4.1 años en pacientes con HeFH grave y HoFH 5
Seguridad a largo plazo
Los datos de seguridad a largo plazo son tranquilizadores:
- En OSLER-1, las tasas anuales de eventos adversos graves durante el tratamiento con evolocumab oscilaron entre 6.9% y 7.9%, comparables con la tasa de 6.8% en pacientes con tratamiento estándar 3
- La discontinuación debido a eventos adversos ocurrió solo en el 5.7% de los pacientes durante 5 años 3
- No se han detectado anticuerpos neutralizantes en estudios a largo plazo 3
- Los estudios no muestran aumento en eventos adversos incluso con niveles muy bajos de LDL-C (<0.65 mmol/L o <25 mg/dL) 1
Indicaciones para tratamiento prolongado
El tratamiento prolongado con evolocumab está indicado para:
- Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (ASCVD) que requieren reducción adicional de LDL-C 1, 2
- Pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH) 2
- Pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH) 1, 2
- Pacientes con LDL-C ≥100 mg/dL a pesar de terapia máxima tolerada con estatinas y ezetimiba 2
- Pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con LDL-C ≥70 mg/dL a pesar de terapia óptima 2
Monitorización durante el tratamiento prolongado
Para asegurar la eficacia y seguridad del tratamiento a largo plazo:
- Realizar evaluación de respuesta al LDL-C a las 4 semanas de iniciar el tratamiento 1
- Monitorización periódica de perfil lipídico para evaluar la respuesta sostenida 2
- No se requieren ajustes de dosis basados en factores específicos del paciente o uso de medicación concomitante 6
Consideraciones importantes
- La seguridad de niveles muy bajos de LDL-C ha sido evaluada, sin evidencia de impacto perjudicial en la producción de hormonas esteroides, circulación enterohepática de ácidos biliares o función neuronal 1
- No hay evidencia de aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico con la adición de un inhibidor de PCSK9 al tratamiento con estatinas 1
- Los estudios a largo plazo no muestran un aumento significativo en el riesgo de diabetes de nueva aparición, aunque los estudios de aleatorización mendeliana indican un posible riesgo 1
Conclusión
La evidencia actual respalda el uso continuo e indefinido de evolocumab en pacientes que demuestren una respuesta adecuada, con monitorización periódica del perfil lipídico. Los datos de seguridad y eficacia a largo plazo son favorables, sin señales de problemas significativos incluso después de varios años de tratamiento.