Prevalencia de Intolerancia a la Nutrición Enteral en el Paciente Críticamente Enfermo
La evidencia actual indica que la intolerancia a la nutrición enteral afecta aproximadamente al 50% de los pacientes críticos, manifestándose principalmente como retraso en el vaciamiento gástrico.
Definición y Prevalencia
La intolerancia a la nutrición enteral (INE) se define como la presencia de vómitos, distensión abdominal o volúmenes residuales gástricos elevados que resultan en la interrupción de la nutrición enteral 1. Esta complicación es frecuente en pacientes críticos:
- Aproximadamente el 50% de los pacientes críticos presentan evidencia de retraso en el vaciamiento gástrico 1
- Un análisis multicéntrico reciente mostró que el 24% de los pacientes ventilados mecánicamente experimentan al menos un episodio de intolerancia a la nutrición enteral 2
- La tasa de INE aumenta del 1% en el día 1 hasta un 6% en los días 4-5 de ingreso en UCI, disminuyendo posteriormente 2
- En un estudio prospectivo, solo el 42.9% de los pacientes que iniciaron nutrición enteral lograron tolerarla adecuadamente 3
Factores de Riesgo
Los principales factores asociados con la intolerancia a la nutrición enteral incluyen:
- Diagnósticos de ingreso: Quemaduras (OR 1.46), patología gastrointestinal (OR 1.45) y sepsis (OR 1.34) presentan mayor riesgo 2
- Factores demográficos: Edad <2 años o >60 años 4
- Severidad de la enfermedad: Puntuación APACHE II ≥20 4
- Alteraciones metabólicas: Hipopotasemia 4
- Factores relacionados con el tratamiento:
- Uso de agentes paralizantes 3
- Ventilación mecánica 4
- Inicio tardío de la nutrición enteral (>72 horas) 4
- Uso de sedantes, opioides o bloqueantes neuromusculares 1
- Hipoperfusión gástrica en contexto de shock 1
- Hiperglucemia 1
- Uso de vasopresores 1
- Presión intraabdominal >15 mmHg 4
- Presión venosa central >10 cmH₂O 4
Manifestaciones Clínicas
La intolerancia a la nutrición enteral se manifiesta principalmente como:
- Volúmenes residuales gástricos elevados (51% de los casos) 3
- Vómitos/retención gástrica (32%) 1
- Diarrea (5%) 1
- Distensión abdominal 1
- Reflujo de la alimentación a la cavidad oral 1
- Hiperglucemia (63%) e hipoglucemia (3%) 1
Impacto Clínico
La intolerancia a la nutrición enteral tiene consecuencias significativas:
- Reducción aproximada del 10% en el aporte nutricional enteral 2
- Menos días libres de ventilador mecánico 2
- Mayor estancia en UCI 2
- Aumento de la tasa de mortalidad diaria en un factor de 1.5 (1.4-1.6) 2
- Mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico y neumonía 1
Manejo
Para el manejo de la intolerancia a la nutrición enteral:
Agentes procinéticos:
- Se sugiere el uso de agentes procinéticos (metoclopramida o eritromicina) en pacientes críticos con sepsis o shock séptico e intolerancia a la alimentación (recomendación débil, evidencia de baja calidad) 1
- El uso de agentes procinéticos se asocia con menor riesgo de intolerancia alimentaria (RR 0.73; IC 95%, 0.55-0.97) 1
Monitorización de volúmenes residuales gástricos (VRG):
- No se recomienda la monitorización rutinaria de VRG en todos los pacientes con sepsis, a menos que el paciente haya demostrado intolerancia a la alimentación o esté en alto riesgo de aspiración 1
Alimentación post-pilórica:
Posicionamiento del paciente:
Consideraciones Especiales
- En pacientes con ventilación no invasiva, se debe considerar la nutrición parenteral ya que las complicaciones de las vías respiratorias pueden ocurrir como resultado de la colocación de sonda nasogástrica 1
- En pacientes con ventilación mecánica invasiva, se puede iniciar alimentación enteral trófica temprana en ausencia de soporte vasopresor creciente e intolerancia gastrointestinal 1
- En pacientes con motilidad gastrointestinal dudosa, se debe aspirar el estómago cada cuatro horas, y aspirados que excedan los 200 ml deben provocar una revisión de la política de alimentación 5
La identificación temprana, prevención y manejo óptimo de la intolerancia a la nutrición enteral puede mejorar el aporte nutricional y los resultados clínicos en poblaciones "en riesgo" importantes.