Medicamentos que causan hiponatremia
Los diuréticos tiazídicos son los medicamentos más comúnmente implicados en la hiponatremia inducida por fármacos, seguidos por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente en pacientes ancianos y aquellos con niveles de sodio basal en el límite inferior normal. 1
Principales medicamentos que causan hiponatremia
Diuréticos
- Diuréticos tiazídicos: Mayor riesgo de todos los diuréticos 2, 3
- Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torasemida): Menor riesgo que las tiazidas pero pueden causar hiponatremia, especialmente en combinación con otros medicamentos 2
Psicofármacos
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, citalopram, escitalopram 4, 5
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN): venlafaxina 5
- Antipsicóticos: olanzapina, haloperidol 5, 6
- Otros antidepresivos: carbamazepina, trazodona 6
Otros medicamentos
- Inhibidores de la ECA: enalapril 5
- Antagonistas de la vasopresina (aquaréticos): conivaptán, tolvaptán (paradójicamente, aunque se usan para tratar hiponatremia, pueden causarla en ciertos contextos) 2
Factores de riesgo para hiponatremia inducida por medicamentos
- Edad avanzada: Mayor riesgo en personas mayores de 65 años 2, 1, 6
- Sexo femenino: Las mujeres tienen mayor predisposición 2, 1, 6
- Bajo peso corporal 2, 1
- Enfermedades subyacentes: insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, disfunción renal 2, 1
- Niveles basales de sodio en el límite inferior normal 1
- Uso concomitante de múltiples medicamentos de riesgo: especialmente tiazidas con ISRS 7
Mecanismos de hiponatremia según el medicamento
Diuréticos tiazídicos
- Alteran la capacidad de dilución urinaria 3
- Causan pérdida renal de sodio y potasio 3
- Estimulan la liberación de hormona antidiurética (ADH) 3
- Posible efecto dipsogénico (aumento de la sed) 3
ISRS y antidepresivos
- Causan hiponatremia a través del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) 4, 7
- El efecto generalmente aparece en el primer mes de tratamiento 6
- No es dependiente de la dosis 6
- El paciente se recupera cuando se interrumpe el tratamiento 6
Monitorización y prevención
- Evaluación de riesgo: Identificar factores de riesgo antes de prescribir medicamentos con potencial de causar hiponatremia 1
- Monitorización de electrolitos: Pacientes de alto riesgo deben tener control de sodio sérico dentro de 2-4 semanas de iniciar medicamentos de riesgo 1
- Vigilancia especial: Mayor precaución en ancianos, mujeres y pacientes con bajo peso que reciben tiazidas o ISRS 1, 6
- Educación del paciente: Informar sobre síntomas de hiponatremia y cuándo buscar atención médica 1
Signos y síntomas de hiponatremia
- Cefalea, dificultad para concentrarse, deterioro de la memoria, confusión 4
- Debilidad e inestabilidad que pueden provocar caídas 4
- Casos más graves: alucinaciones, síncope, convulsiones, coma, paro respiratorio y muerte 4
Manejo de la hiponatremia inducida por medicamentos
- Hiponatremia leve: Monitorización y restricción de líquidos a 1.000 mL/día puede ser suficiente 1
- Hiponatremia moderada a grave: Discontinuación del medicamento causante, restricción severa de líquidos 1
- Corrección gradual: No exceder una tasa de corrección de 8 mmol/L por día para prevenir la mielinólisis pontina central 1, 8
- Considerar alternativas: En pacientes con antecedentes de hiponatremia, elegir medicamentos con menor riesgo 5
Precauciones especiales
- La combinación de tiazidas e ISRS puede tener un efecto sinérgico en la alteración de la eliminación renal de agua libre, aumentando significativamente el riesgo de hiponatremia severa 7
- Los pacientes con cirrosis requieren dosis más bajas o menos frecuentes de medicamentos que pueden causar hiponatremia 4
- La corrección inadvertida rápida de la hiponatremia es común en la hiponatremia inducida por tiazidas cuando se discontinúa el diurético y se reparan los déficits de volumen 3