What medications are recommended for managing proteinuria and macroalbuminuria in diabetic patients?

Manejo Farmacológico de Proteinuria y Macroalbuminuria en Pacientes Diabéticos

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) deben utilizarse como primera línea de tratamiento en pacientes diabéticos con proteinuria o macroalbuminuria, independientemente de si tienen hipertensión arterial. 1

Clasificación de la Albuminuria

• Normal: <30 mg/día o <30 mg/g creatinina
• Microalbuminuria: 30-299 mg/día o 30-299 mg/g creatinina
• Macroalbuminuria: ≥300 mg/día o ≥300 mg/g creatinina 1

Algoritmo de Tratamiento

Para Pacientes con Microalbuminuria (30-299 mg/g)

1. Primera línea: IECA o ARA-II

   • En diabetes tipo 1 con hipertensión y cualquier grado de albuminuria: IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía 1
   • En diabetes tipo 2 con hipertensión y microalbuminuria: Tanto IECA como ARA-II han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria 1
   • Iniciar con dosis bajas y titular hasta la dosis máxima tolerada 2

2. Monitorización:

   • Creatinina sérica y potasio dentro de 2-4 semanas después de iniciar el tratamiento 2
   • Seguimiento regular de la presión arterial, función renal (TFG), electrolitos y albuminuria 2

Para Pacientes con Macroalbuminuria (≥300 mg/g)

1. Primera línea: ARA-II o IECA

   • En diabetes tipo 2 con hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal: Los ARA-II (losartán, irbesartán) han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía 1, 3
   • Losartán está específicamente indicado para el tratamiento de la nefropatía diabética con creatinina sérica elevada y proteinuria en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión 3

2. Terapia adicional:

   • Diuréticos: Potencian los efectos beneficiosos de los IECA y ARA-II 1
   • Diuréticos de asa para edema resistente en síndrome nefrótico 1
   • Considerar diuréticos tiazídicos en combinación con diuréticos de asa para mejorar la respuesta diurética 1

Consideraciones Importantes

Objetivos de Tratamiento

• Presión arterial: <130/80 mmHg en pacientes con proteinuria 4
• Proteinuria: Reducción a <1 g/día, aunque el objetivo puede variar según la enfermedad primaria 1

Precauciones y Contraindicaciones

1. Monitorización de efectos adversos:

   • No suspender IECA o ARA-II con aumento modesto y estable de creatinina sérica (hasta 30%) 1
   • Suspender si la función renal continúa deteriorándose o hay hiperpotasemia refractaria 1
   • Hipopotasemia con diuréticos tiazídicos y de asa 1
   • Hiponatremia con diuréticos tiazídicos 1

2. Situaciones especiales:

   • Suspender temporalmente IECA o ARA-II durante enfermedad aguda, cirugía o situaciones con riesgo de depleción de volumen 1, 2
   • Contraindicados en embarazo 2
   • Evitar la combinación de IECA y ARA-II debido al mayor riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y lesión renal aguda 2

Derivación a Nefrología

• Considerar derivación cuando:
  • TFG <30 ml/min/1.73m²
  • Hiperpotasemia difícil de manejar
  • Deterioro rápido de la función renal 2

Evidencia Científica

• Los IECA y ARA-II reducen la proteinuria y retrasan la progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos 1
• Losartán reduce significativamente la proteinuria en un promedio del 34%, efecto evidente dentro de los 3 meses de iniciar la terapia 3
• Los ARA-II reducen significativamente el riesgo de duplicación de creatinina sérica (25.3%) y enfermedad renal terminal (28.6%) en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía 3
• Los diuréticos en combinación con IECA o ARA-II son más efectivos que cualquiera de los tratamientos solos para reducir la presión arterial 1

La elección entre IECA o ARA-II debe basarse en la tolerabilidad del paciente. Si un paciente no tolera los IECA (por ejemplo, debido a tos seca), se debe cambiar a un ARA-II 1, 5.