What other medications can be used for patients with diabetes and proteinuria or macroalbuminuria, beyond Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers (ARBs)?

Medicamentos adicionales para pacientes con diabetes y proteinuria

Para pacientes con diabetes y proteinuria/macroalbuminuria, además de los inhibidores de la ECA (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II), se recomienda agregar antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (como finerenona), inhibidores SGLT2 y diuréticos para optimizar el manejo de la proteinuria y reducir el riesgo cardiovascular y renal. 1

Opciones farmacológicas adicionales a IECA/ARA-II

Primera línea adicional

1. Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM):

   • ARM no esteroideos (finerenona): Indicados cuando el cociente albúmina/creatinina ≥30 mg/g y potasio normal 1
   • ARM esteroideos (espironolactona/eplerenona): Considerar para hipertensión resistente 1
   • Monitorizar potasio sérico regularmente debido al riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando se combinan con IECA/ARA-II 1

2. Inhibidores SGLT2:

   • Beneficio demostrado en reducción de proteinuria, progresión de enfermedad renal y eventos cardiovasculares 1
   • Indicados para todos los pacientes con diabetes y ERC independientemente del control glucémico

Segunda línea para control de presión arterial y proteinuria

1. Bloqueadores de los canales de calcio:

   • No dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo): Mayor efecto antiproteinúrico que los dihidropiridínicos 1
   • Dihidropiridínicos (amlodipino): Menor efecto antiproteinúrico, usar preferentemente en combinación con IECA/ARA-II 1

2. Diuréticos:

   • Tiazídicos o tipo tiazida (clortalidona, indapamida): Preferidos para potenciar el efecto de IECA/ARA-II 1
   • Diuréticos de asa (furosemida): Para pacientes con edema resistente o eGFR <30 ml/min/1.73m² 1
   • Pueden potenciar el efecto antiproteinúrico de los IECA/ARA-II 1

3. Agonistas del receptor GLP-1:

   • Beneficios cardiovasculares y renales adicionales 1
   • Considerar especialmente en pacientes con obesidad

Estrategia de uso y monitorización

Algoritmo de tratamiento

1. Iniciar/optimizar IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada (ej. losartán 100 mg/día) 2
2. Agregar ARM no esteroideo (finerenona) si albuminuria persiste y potasio es normal 1
3. Agregar inhibidor SGLT2 independientemente del control glucémico 1
4. Si no se alcanzan objetivos de presión arterial (<130/80 mmHg), añadir:
   • Bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico o
   • Diurético tiazídico/tipo tiazida 1
5. Para hipertensión resistente (≥140/90 mmHg a pesar de 3 fármacos incluyendo un diurético), considerar ARM esteroideo 1

Monitorización y precauciones

• Evaluar función renal y potasio sérico 2-4 semanas después de iniciar o aumentar dosis de IECA/ARA-II o ARM 1
• Suspender temporalmente IECA/ARA-II durante episodios de deshidratación o enfermedad aguda 1
• No suspender IECA/ARA-II con aumentos estables de creatinina sérica <30% 1
• Utilizar agentes ahorradores de potasio con precaución cuando se combinan con IECA/ARA-II 1
• Evitar la combinación de IECA + ARA-II por mayor riesgo de hiperpotasemia y lesión renal aguda sin beneficio adicional significativo 1

Consideraciones especiales

• La combinación de IECA o ARA-II con ARM requiere monitorización estrecha del potasio sérico 1
• Los diuréticos pueden causar hipokalemia, hiponatremia, deterioro de la TFG y depleción de volumen, especialmente en pacientes pediátricos/ancianos 1
• Los ARM no esteroideos (finerenona) tienen evidencia más sólida de beneficio cardiovascular y renal que los esteroideos 1
• Para pacientes con edema resistente, considerar combinaciones de diuréticos con diferentes mecanismos de acción (ej. diurético de asa + tiazida) 1

La selección del tratamiento debe considerar el grado de proteinuria, la función renal, el riesgo cardiovascular y las comorbilidades del paciente, priorizando fármacos con evidencia demostrada de beneficio en la reducción de morbimortalidad cardiovascular y renal.