What diagnostic studies are recommended for a patient with suspected coagulopathy?

Estudios diagnósticos para pacientes con sospecha de coagulopatía

Para pacientes con sospecha de coagulopatía, se recomienda realizar la medición temprana, repetida y combinada del tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), fibrinógeno y plaquetas, así como métodos viscoelásticos para caracterizar la coagulopatía y guiar la terapia hemostática. 1

Estudios de primera línea

Los estudios iniciales deben incluir:

• Hemograma completo con recuento de plaquetas: Detecta trombocitopenia (<150,000/μL) que aumenta el riesgo de sangrado, especialmente cuando es <50,000/μL 2
• Pruebas de coagulación básicas:
  • Tiempo de protrombina (TP) / INR: Evalúa la vía extrínseca (factor VII) y vía común (factores X, V, II, fibrinógeno)
  • Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): Evalúa la vía intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII) y vía común
  • Nivel de fibrinógeno (método Clauss): Se considera bajo cuando es <2.0 g/L 1
  • Dímero D: Valores >4000 μg/mL (FEU) sugieren coagulopatía significativa 1

Métodos viscoelásticos

Se recomienda el uso de métodos viscoelásticos como tromboelastometría (ROTEM) o tromboelastografía (TEG) para:

• Caracterizar mejor la coagulopatía
• Guiar la terapia hemostática
• Obtener resultados más rápidos (30-60 minutos más rápido que las pruebas convencionales) 1, 2

Estos métodos proporcionan una evaluación más completa de la coagulación, ya que las pruebas convencionales (INR y TTPA) solo monitorean la fase inicial de la coagulación sanguínea, representando apenas el 4% de la producción de trombina 1.

Interpretación de resultados

• TP prolongado: Indica deficiencia o inhibición de factores en la vía extrínseca o común. Causas comunes: enfermedad hepática, deficiencia de vitamina K, terapia con warfarina 2
• TTPA prolongado: Indica deficiencia o inhibición de factores en la vía intrínseca o común. Causas comunes: terapia con heparina, hemofilia, anticoagulante lúpico 2
• Trombocitopenia: Recuento <150,000/μL aumenta riesgo de sangrado, especialmente cuando es <50,000/μL. Se recomienda un nivel objetivo más alto (100,000/μL) para pacientes con trauma múltiple o lesión del SNC 2
• Fibrinógeno bajo: <2.0 g/L indica coagulopatía significativa 1
• Dímero D elevado: >4000 μg/mL (FEU) sugiere coagulopatía significativa y es un predictor consistente de eventos trombóticos y mal pronóstico 1

Estudios adicionales según sospecha clínica

Para sospecha de enfermedad de von Willebrand:

• Factor VIII
• Antígeno del factor von Willebrand (VWF:Ag)
• Actividad del cofactor de ristocetina (VWF:RCo)
• Análisis de multímeros de VWF 2, 3

Para sospecha de coagulopatía inducida por trauma:

• Déficit de base: Predictor independiente de mortalidad en pacientes con shock hemorrágico traumático 1
• Lactato: Refleja la gravedad del shock hemorrágico y proporciona una evaluación temprana y objetiva de la respuesta del paciente a la terapia 1

Para sospecha de trombosis venosa cerebral:

• Dímero D: Un nivel normal según un inmunoensayo sensible o ELISA rápido puede ayudar a identificar pacientes con baja probabilidad de trombosis venosa cerebral 1

Consideraciones importantes

1. Monitoreo seriado: Se recomienda la medición repetida de los parámetros de coagulación para evaluar la evolución de la coagulopatía 1

2. Limitaciones del dímero D:

   • Los niveles disminuyen con el tiempo desde el inicio de los síntomas
   • La carga de coágulos puede correlacionarse con los niveles
   • Existen diferentes ensayos con características variables 1
   • No debe usarse como único parámetro para guiar regímenes de anticoagulación 1

3. Errores comunes a evitar:

   • No confiar únicamente en signos vitales para evaluar la gravedad de la lesión, especialmente en trauma penetrante 1
   • No descartar coagulopatía si las pruebas convencionales son normales pero la sospecha clínica es alta 2
   • No ignorar la posibilidad de coagulopatía en pacientes con alteraciones del estado mental sin hallazgos neurológicos focales 1

4. Consulta hematológica: Se recomienda consultar con un hematólogo cuando hay una alta sospecha clínica de trastorno hemorrágico, ya que hasta 60-70% de los pacientes con síntomas de sangrado leves a moderados pueden tener un trastorno hemorrágico de causa desconocida incluso después de las pruebas iniciales 2

El diagnóstico temprano y preciso de la coagulopatía es fundamental para guiar el tratamiento adecuado y mejorar los resultados clínicos en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.