Diferencias entre las guías americana y europea en el tratamiento antitrombótico en el síndrome coronario agudo
Las principales diferencias entre las guías americana y europea en el tratamiento antitrombótico del síndrome coronario agudo (SCA) se centran en la duración de la terapia antiagregante dual, la preferencia por determinados inhibidores P2Y12 y las estrategias para reducir el riesgo de sangrado.
Terapia antiagregante plaquetaria
Inhibidores P2Y12
- Guías europeas (ESC): Recomiendan ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con SCA que se someten a intervención coronaria percutánea (ICP), pero permiten el uso de clopidogrel o ticagrelor como tratamiento previo en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) cuando la angiografía está programada para >24 horas 1.
- Guías americanas (ACC/AHA): También prefieren ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel en pacientes con SCA sometidos a ICP, pero son más específicas en recomendar el tratamiento previo con clopidogrel o ticagrelor para reducir eventos cardiovasculares adversos mayores 1.
Duración de la terapia antiagregante dual (DAPT)
- Guías europeas: Recomiendan DAPT durante 12 meses como estrategia predeterminada, pero enfatizan el uso de puntuaciones de riesgo como PRECISE-DAPT para individualizar la duración. En pacientes con alto riesgo de sangrado (PRECISE-DAPT ≥25), sugieren acortar la DAPT a 3-6 meses 1.
- Guías americanas: Indican DAPT durante al menos 12 meses como estrategia predeterminada en pacientes sin alto riesgo de sangrado, pero ofrecen estrategias específicas para reducir el riesgo hemorrágico 1.
Estrategias para reducir el riesgo de sangrado
Pacientes con alto riesgo de sangrado
- Guías europeas: Utilizan puntuaciones de riesgo específicas (PRECISE-DAPT) para identificar pacientes que se beneficiarían de una DAPT más corta 1.
- Guías americanas: Proponen tres estrategias específicas para reducir el riesgo de sangrado:
- Uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal
- Transición a monoterapia con ticagrelor después de 1 mes de ICP
- Discontinuación de aspirina 1-4 semanas después de ICP con continuación de un inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) en pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo 1
Manejo de la trombocitopenia
- Guías europeas: Recomiendan la interrupción inmediata de inhibidores GPIIb/IIIa y/o heparina cuando el recuento de plaquetas es <100,000/μL o hay una caída relativa >50% desde el valor basal 1.
- Guías americanas: Recomiendan evitar la terapia antiagregante dual hasta que mejore el recuento plaquetario y consideran el uso de anticoagulantes no heparínicos, con preferencia por bivalirudina en pacientes con trombocitopenia 2.
Acceso vascular y técnicas de imagen
- Guías americanas: Enfatizan específicamente dos estrategias procedimentales:
- Preferencia por el acceso radial sobre el femoral para reducir sangrado, complicaciones vasculares y mortalidad
- Recomendación de imagen intracoronaria para guiar la ICP en pacientes con SCA con lesiones coronarias complejas 1
Consideraciones para la práctica clínica
La elección del régimen antitrombótico óptimo debe equilibrar el riesgo isquémico frente al riesgo hemorrágico 3. Este equilibrio es particularmente importante ya que el sangrado mayor se asocia con un aumento del 60% en el riesgo de muerte hospitalaria y un aumento de cinco veces en la mortalidad y reinfarto a un año 4.
Los pacientes y médicos pueden tener diferentes perspectivas sobre la importancia relativa de evitar eventos trombóticos versus eventos hemorrágicos, lo que subraya la importancia de una toma de decisiones compartida 5.
En resumen, aunque ambas guías coinciden en muchos aspectos fundamentales del tratamiento antitrombótico en el SCA, las guías europeas tienden a enfatizar más el uso de puntuaciones de riesgo para personalizar la duración de la DAPT, mientras que las guías americanas ofrecen estrategias más específicas para reducir el riesgo de sangrado y recomendaciones más detalladas sobre técnicas de acceso vascular e imagen intracoronaria.