Dosis de Clopidogrel en Mayores de 75 Años con Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST
En pacientes mayores de 75 años con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), la dosis recomendada de clopidogrel es de 75 mg diarios sin dosis de carga inicial. 1
Justificación y Evidencia
Dosis de Mantenimiento
- La dosis de mantenimiento de 75 mg diarios de clopidogrel está claramente establecida para todos los pacientes con SCASEST, independientemente de la edad 1
- Esta dosis proporciona una inhibición plaquetaria adecuada mientras minimiza el riesgo de sangrado en pacientes de edad avanzada
Dosis de Carga
- Las guías de la American Heart Association indican específicamente que "hay poca evidencia sobre el uso de una dosis de carga de clopidogrel en pacientes ≥75 años con SCASEST" 1
- En pacientes menores de 75 años, se recomienda una dosis de carga de 300-600 mg, pero esta recomendación no se extiende a los pacientes mayores de 75 años 1
- Los pacientes mayores de 75 años fueron excluidos de los estudios principales sobre dosis de carga en SCASEST tratados con fibrinolisis 1
Consideraciones de Riesgo-Beneficio
- Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas con antiagregantes plaquetarios 1
- El prasugrel, otro antiagregante plaquetario, tiene como factor de riesgo asociado con una mayor tasa de sangrado la edad ≥75 años 1
- La relación riesgo-beneficio favorece un enfoque más conservador en esta población vulnerable
Consideraciones Especiales
Estrategia Invasiva vs. Conservadora
- Si se planea una estrategia invasiva temprana (angiografía coronaria), la decisión sobre la terapia antiplaquetaria debe guiarse por revisiones interdisciplinarias locales de ensayos clínicos, guías y recomendaciones actuales 1
- La dosis de mantenimiento de 75 mg diarios sigue siendo apropiada independientemente de la estrategia de manejo 1
Terapia Antiplaquetaria Dual
- El clopidogrel debe administrarse junto con aspirina (75-100 mg diarios) como parte de la terapia antiplaquetaria dual 1
- La duración recomendada de la terapia dual es de 12 meses, a menos que existan contraindicaciones o un riesgo excesivo de sangrado 1
Alternativas al Clopidogrel
- En pacientes que se someten a intervención coronaria percutánea (ICP), el prasugrel o ticagrelor podrían considerarse como alternativas al clopidogrel 1
- Sin embargo, el prasugrel debe evitarse en pacientes ≥75 años debido al mayor riesgo de sangrado 1
Precauciones y Advertencias
- Monitorizar cuidadosamente signos de sangrado, especialmente gastrointestinal y en sitios de punción arterial 1
- Considerar la suspensión temporal del clopidogrel 5-7 días antes de cirugías con alto riesgo de sangrado, como la cirugía de bypass coronario 1
- El efecto antiagregante del clopidogrel persiste durante la vida útil de las plaquetas (7-10 días) 2
- Los pacientes con insuficiencia renal o hepática pueden requerir ajustes adicionales y monitorización más estrecha
La decisión de no administrar una dosis de carga en pacientes mayores de 75 años representa un equilibrio prudente entre la eficacia antitrombótica y la seguridad en esta población vulnerable, priorizando la reducción del riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente graves.