Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH)
La esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es una forma grave de enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) caracterizada por la presencia de ≥5% de esteatosis hepática junto con inflamación y lesión hepatocelular (como balonización), con o sin fibrosis, que puede progresar a cirrosis, insuficiencia hepática y, raramente, cáncer de hígado. 1
Definición y características histológicas
NASH se define específicamente por:
- Presencia de ≥5% de esteatosis hepática
- Inflamación lobular
- Lesión hepatocelular (principalmente balonización de hepatocitos)
- Con o sin fibrosis 1
Estas características histológicas distinguen NASH del hígado graso no alcohólico simple (NAFL), que solo presenta esteatosis sin evidencia de lesión hepatocelular 1
La biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de NASH, a pesar del desarrollo de métodos no invasivos 2
Epidemiología
La prevalencia global de NAFLD diagnosticada por imágenes es aproximadamente 25,24% (IC 95%, 22,10-28,65) 1
Se estima que NASH ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con NAFLD, afectando al 3-6% de la población estadounidense 1, 3
Las regiones con mayor prevalencia de NAFLD son:
- Oriente Medio: 31,79% (IC 95%, 13,48-58,23)
- América del Sur: 30,45% (IC 95%, 22,74-39,44) 1
La región con menor prevalencia es África: 13,48% (5,69-28,69) 1
Factores de riesgo
Obesidad
Síndrome metabólico
Diabetes mellitus tipo 2
Factores genéticos:
Progresión de la enfermedad
Aproximadamente 30-40% de los pacientes con NASH desarrollarán fibrosis 1
La fibrosis puede regresar en algunos pacientes, pero otros progresan a fibrosis avanzada o cirrosis 1
NASH es la tercera causa principal de cirrosis en EE.UU. y la tercera indicación más común para trasplante hepático 1
El riesgo de mortalidad en pacientes con NASH es sustancialmente mayor que en la población general:
- Tasa de mortalidad por todas las causas: 25,56 por 1000 personas-año
- Tasa de mortalidad específica del hígado: 11,77 por 1000 personas-año 3
NASH puede progresar a carcinoma hepatocelular (HCC), principalmente en pacientes con cirrosis, aunque hay reportes de HCC en pacientes con NASH sin cirrosis 1, 4
Fisiopatología
La progresión de NASH resulta de eventos paralelos originados en:
- El hígado
- El tejido adiposo
- El intestino y el tracto gastrointestinal 5
Mecanismos clave en el desarrollo de NASH:
- Disfunción del tejido adiposo con aumento del flujo de ácidos grasos libres
- Liberación de adipocitoquinas
- Alteraciones en el microbioma intestinal
- Apoptosis de hepatocitos
- Estrés del retículo endoplásmico
- Estrés oxidativo
- Activación de células de Kupffer que inician y perpetúan la respuesta inflamatoria 5
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo requiere biopsia hepática que muestre:
Pruebas no invasivas para estratificación de riesgo:
Pacientes con resultados discordantes o intermedios (LSM 8,0-12,0 kPa) deben ser referidos a hepatología para evaluación adicional 6
Tratamiento
Modificaciones del estilo de vida
Dieta mediterránea recomendada:
- Consumo diario de verduras, frutas frescas, cereales ricos en fibra, nueces
- Preferencia por pescado, carne blanca y aceite de oliva
- Consumo mínimo de azúcares simples y carnes rojas/procesadas
- Evitar fructosa y bebidas azucaradas 6
Pérdida de peso:
Actividad física regular:
Intervenciones farmacológicas
Vitamina E (800 UI/día):
- Considerar para pacientes no diabéticos con NASH confirmado por biopsia sin cirrosis
- Precaución debido a preocupaciones sobre mortalidad por todas las causas, shock hemorrágico y cáncer de próstata 6
Pioglitazona (30mg diarios):
- Considerar para pacientes con NASH confirmado por biopsia con o sin diabetes
- Monitorizar efectos adversos como aumento de peso, edema periférico, insuficiencia cardíaca y fracturas 6
Agonistas del receptor GLP-1 e inhibidores SGLT2:
- Preferidos para control de glucosa
- Pueden mejorar el perfil cardiometabólico y revertir la esteatosis 6
Estatinas:
- Seguras y recomendadas para el manejo de la dislipidemia 6
Actualmente no hay medicamentos aprobados específicamente por la FDA para el tratamiento de NASH 6, 3
Seguimiento
Para pacientes con cirrosis:
- Ecografía con o sin AFP sérica cada 6 meses
- Pruebas de función hepática cada 3-6 meses
- Exámenes de imagen cada 6-12 meses 6
La vigilancia del carcinoma hepatocelular debe realizarse cada 6 meses para pacientes con cirrosis 6
La evaluación hepática inicial debe incluir:
- Ecografía hepática
- Hemograma completo
- Panel hepático
- INR
- Creatinina 6
Consideraciones especiales
Los pacientes delgados pueden lograr remisión de NAFLD con una pérdida de peso de 3-5% 6
Incluso un consumo bajo de alcohol (9-20g diarios) duplica el riesgo de resultados adversos relacionados con el hígado en pacientes con NAFLD 6
El "NASH quemado" (burnt-out NASH) puede ocurrir en etapas avanzadas, donde la esteatosis, necroinflación, balonización y cuerpos de Mallory desaparecen, dificultando el diagnóstico en casos de cirrosis establecida 4
La esteatohepatitis no alcohólica representa un importante problema de salud pública con creciente prevalencia mundial, requiriendo un enfoque diagnóstico preciso y estrategias de tratamiento dirigidas principalmente a modificaciones del estilo de vida, con opciones farmacológicas limitadas actualmente disponibles.