Principios de la Práctica Basada en la Evidencia según la Revisión Korestein (2022) y la Campaña Choosing Wisely
La práctica basada en la evidencia en la atención al paciente debe integrar un enfoque holístico centrado en el paciente que priorice intervenciones de alto valor alineadas con los objetivos, prioridades y preferencias del paciente. Los principios fundamentales de la práctica basada en la evidencia incluyen considerar al paciente en su totalidad, no solo sus condiciones específicas, y priorizar intervenciones que aborden múltiples condiciones clínicas a la vez mientras se evalúan cuidadosamente los beneficios esperados frente a los posibles daños y cargas asociados con cada tratamiento. 1
Principios Clave de la Práctica Basada en la Evidencia
1. Enfoque Holístico del Paciente
- Los clínicos deben considerar al paciente en su totalidad, no solo sus condiciones específicas, al tomar decisiones de tratamiento 1
- Se debe utilizar un modelo de dominio de atención que considere cuatro áreas fundamentales: médica, mental y emocional, funcionamiento físico, y entorno social y físico 1
- La evaluación debe incluir la esperanza de vida del paciente y otros dominios específicos que influyen en los resultados de salud 1
2. Evaluación Crítica de la Evidencia
- La certeza de la evidencia debe evaluarse utilizando enfoques como GRADE, clasificando la evidencia en alta, moderada, baja o muy baja 1
- Los clínicos deben mantenerse alerta a nueva información y ser sensibles a las preferencias del paciente 1
- La calidad de la evidencia debe ser transparente, reconociendo cuando existe evidencia limitada o inconsistente 1
3. Toma de Decisiones Compartida
- La atención óptima debe reflejar tanto los objetivos, prioridades y preferencias del paciente como el conocimiento médico del clínico 1
- Para recomendaciones con evidencia débil o beneficios poco claros, la práctica de la toma de decisiones compartida es especialmente útil 1
- Los factores relacionados con las preferencias del paciente incluyen beneficios absolutos, efectos adversos, costos, frecuencia y duración del tratamiento 1
4. Priorización de Intervenciones de Alto Valor
- Los clínicos deben revisar y conciliar regularmente todas las condiciones médicas y tratamientos del paciente para identificar brechas en la atención y oportunidades para priorizar intervenciones de alto valor 1
- Se debe dar prioridad a los tratamientos que abordan múltiples condiciones clínicas a la vez 1
- La campaña Choosing Wisely promueve la identificación de pruebas y tratamientos que en algunas circunstancias no están bien respaldados por la evidencia y que implican riesgos de eventos adversos y costos financieros con baja probabilidad de beneficio 2, 3
5. Evaluación de Beneficios y Daños
- Deben considerarse los beneficios esperados, los daños potenciales y las cargas asociadas con el inicio o cambio de terapia 1
- La "desprescripción" (retirada o reducción de dosis de medicamentos) puede ser la mejor opción para algunos pacientes, especialmente a medida que cambia su trayectoria clínica y objetivos de atención médica 1
- Las recomendaciones de Choosing Wisely se centran en evitar prácticas de bajo valor que pueden representar hasta el 30% de los costos de atención médica 4
Implementación de la Práctica Basada en la Evidencia
Estrategias Efectivas
- La atención basada en equipos debe utilizarse para abordar diversos dominios de tratamiento y lograr los mejores resultados posibles 1
- Los sistemas de salud deben aprovechar los registros electrónicos para facilitar la coordinación de la atención entre los clínicos y promover la participación del paciente 1
- Cambiar la práctica médica requiere enfoques integrales a diferentes niveles (médico, equipo, hospital, entorno más amplio), adaptados a entornos y grupos objetivo específicos 5
Barreras y Desafíos
- A pesar del entusiasmo inicial por iniciativas como Choosing Wisely, pocos cambios a gran escala en las tasas de atención de bajo valor se han reportado 4
- La implementación de recomendaciones basadas en la evidencia requiere abordar barreras específicas y desarrollar intervenciones adaptadas 4
- La falta de capacitación en medicina basada en la evidencia y la alfabetización científica limitada pueden obstaculizar un proceso basado en la evidencia 1
Marco para Reducir la Atención de Bajo Valor
- El Marco de Desimplementación de Choosing Wisely (CWDIF) propone un enfoque integral para reducir sistemáticamente la atención de bajo valor 4
- Las recomendaciones de Choosing Wisely pueden producirse sistemáticamente a partir de guías de práctica clínica existentes 6
- Los métodos rigurosos de medicina basada en la evidencia garantizan recomendaciones de alta calidad 6
Conflictos de Interés y Transparencia
- Las políticas de conflicto de interés son fundamentales para garantizar que las guías estén libres de sesgos 1
- La simple divulgación de un conflicto de interés puede ser insuficiente para proteger las guías de recomendaciones sesgadas 1
- La transparencia en los procesos de desarrollo de guías y recomendaciones es esencial para mantener la confianza en la práctica basada en la evidencia 1
La implementación efectiva de estos principios requiere un compromiso continuo con la evaluación crítica de la evidencia, la toma de decisiones compartida y la adaptación de las recomendaciones a las necesidades y preferencias individuales de los pacientes, siempre priorizando intervenciones que mejoren la morbilidad, mortalidad y calidad de vida.