Diuréticos en Insuficiencia Cardíaca: Evidencia y Manejo según Guías Actuales
Los diuréticos son recomendados en pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan evidencia de retención de líquidos para aliviar la congestión, mejorar los síntomas y prevenir el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. 1
Fundamentos para el uso de diuréticos
Los diuréticos son fundamentales en el manejo de la insuficiencia cardíaca por las siguientes razones:
- Son los únicos fármacos que pueden controlar adecuadamente la retención de líquidos en la insuficiencia cardíaca 1
- Producen beneficios sintomáticos más rápidamente que cualquier otro medicamento para insuficiencia cardíaca
- Aumentan la excreción urinaria de sodio y disminuyen los signos físicos de retención de líquidos 1
- Mejoran los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio 1
Tipos de diuréticos y dosificación
Diuréticos de asa (primera línea)
| Fármaco | Dosis inicial | Dosis máxima diaria | Duración de acción |
|---|---|---|---|
| Furosemida | 20-40 mg una o dos veces | 600 mg | 6-8 h |
| Bumetanida | 0.5-1.0 mg una o dos veces | 10 mg | 4-6 h |
| Torasemida | 10-20 mg una vez | 200 mg | 12-16 h |
Diuréticos tiazídicos
| Fármaco | Dosis inicial | Dosis máxima diaria | Duración de acción |
|---|---|---|---|
| Hidroclorotiazida | 25 mg una o dos veces | 200 mg | 6-12 h |
| Clortalidona | 12.5-25 mg una vez | 100 mg | 24-72 h |
| Metolazona | 2.5 mg una vez | 20 mg | 12-24 h |
Algoritmo para el manejo con diuréticos
Evaluación inicial:
- Identificar signos y síntomas de congestión (edema, disnea, estertores pulmonares, ingurgitación yugular)
- Evaluar peso basal y función renal
Inicio de terapia:
- Comenzar con diuréticos de asa como primera línea
- En pacientes ambulatorios, iniciar con dosis bajas y aumentar hasta que aumente la diuresis y disminuya el peso (0.5-1.0 kg diario) 1
- En pacientes hospitalizados con descompensación aguda, la dosis inicial IV debe ser igual o mayor a su dosis oral diaria crónica 1
Monitorización:
- Seguimiento diario de peso, signos vitales, ingesta y eliminación de líquidos
- Monitorización de electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina durante el uso de diuréticos IV o titulación activa 1
Manejo de resistencia a diuréticos:
- Si la diuresis es inadecuada para aliviar la congestión, intensificar el régimen diurético mediante: a) Dosis más altas de diuréticos de asa b) Adición de un segundo diurético (como metolazona, espironolactona o clorotiazida IV) c) Infusión continua de un diurético de asa 1
Consideraciones especiales en adultos mayores
En pacientes adultos mayores con insuficiencia cardíaca, se deben considerar las siguientes recomendaciones:
- Dosificación cuidadosa: La selección de dosis para pacientes ancianos debe ser cautelosa, generalmente comenzando con el extremo inferior del rango de dosificación 2
- Mayor riesgo de efectos adversos: Los adultos mayores son más susceptibles a desequilibrios electrolíticos, deshidratación, hipotensión y empeoramiento de la función renal 3
- Monitorización más estrecha: Se recomienda un seguimiento más frecuente de la función renal y los electrolitos
- Simplificación del régimen: Considerar dosificación una vez al día para simplificar los regímenes de medicación 3
Metas del tratamiento
El objetivo del tratamiento con diuréticos es:
- Eliminar la evidencia clínica de retención de líquidos utilizando la dosis más baja posible para mantener la euvolemia 1
- Aliviar síntomas congestivos como disnea, ortopnea y edema periférico
- Prevenir hospitalizaciones por descompensación de insuficiencia cardíaca
- Mejorar calidad de vida al reducir los síntomas limitantes
Precauciones y efectos adversos
- Desequilibrios electrolíticos: Monitorizar potasio, sodio y magnesio
- Empeoramiento de la función renal: Especialmente en pacientes con enfermedad renal preexistente
- Hipotensión: Particularmente en combinación con otros medicamentos para insuficiencia cardíaca
- Resistencia a diuréticos: Puede ocurrir por consumo elevado de sodio, uso de AINE o deterioro significativo de la función o perfusión renal 1
Conclusión
Los diuréticos son fundamentales en el manejo de la congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca. Aunque no hay evidencia concluyente de que alteren los resultados principales como la supervivencia, son esenciales para el alivio sintomático y deben combinarse con otras terapias dirigidas por guías para insuficiencia cardíaca que reducen las hospitalizaciones y prolongan la supervivencia 1. En adultos mayores, se requiere un enfoque más cauteloso con monitorización más estrecha de los efectos adversos.