What is the recommended approach for escalating diuretic therapy and monitoring in patients with heart failure, particularly those with fluid overload, and what are the levels of evidence supporting these interventions?

Manejo de Diuréticos en Insuficiencia Cardíaca: Niveles de Evidencia, Escalamiento Terapéutico y Monitorización

Los diuréticos de asa son el tratamiento de primera línea para pacientes con insuficiencia cardíaca y sobrecarga de volumen, con evidencia nivel B-NR para reducir la congestión, mejorar los síntomas y prevenir el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. 1

Niveles de Evidencia y Beneficios

Evidencia para el Uso de Diuréticos

• Diuréticos de asa (Nivel de Evidencia B-NR): Recomendados para aliviar la congestión y mejorar síntomas 1
• Terapia combinada con tiazidas (Nivel de Evidencia B-NR): Reservada para pacientes que no responden a dosis moderadas o altas de diuréticos de asa 1
• Inicio temprano de diuréticos IV (Nivel de Evidencia B): La intervención temprana en urgencias o consulta externa puede asociarse con mejores resultados 1

Impacto en Complicaciones

• Los diuréticos aumentan la excreción urinaria de sodio, disminuyen los signos físicos de retención de líquidos y mejoran los síntomas, calidad de vida y tolerancia al ejercicio 1
• Datos del registro OPTIMIZE-HF mostraron reducción de mortalidad a 30 días y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con el uso de diuréticos 1
• No existe evidencia concluyente de que los diuréticos alteren desenlaces mayores como supervivencia al alta hospitalaria o tiempo de hospitalización en comparación con otras terapias 2

Algoritmo para Escalamiento Terapéutico

1. Inicio de Terapia Diurética

• Pacientes con sobrecarga de volumen significativa: Iniciar diuréticos de asa IV sin demora 1
• Dosis inicial:
  • Si ya reciben diuréticos: La dosis IV inicial debe igualar o exceder su dosis oral diaria crónica 1
  • Pacientes nuevos: Furosemida 20-40 mg IV una o dos veces al día 1
  • Bumetanida: 0.5-1.0 mg una o dos veces al día 1
  • Torsemida: 10-20 mg una vez al día 1

2. Evaluación de Respuesta

• Monitorizar diuresis y signos/síntomas de congestión 1
• Titular dosis según respuesta para aliviar síntomas y reducir exceso de volumen extracelular 1

3. Manejo de Resistencia a Diuréticos

Cuando la diuresis es inadecuada para aliviar la congestión, intensificar el régimen diurético mediante:

1. Aumento de dosis de diuréticos de asa (Nivel de Evidencia C) 1

   • Furosemida: hasta 600 mg/día
   • Bumetanida: hasta 10 mg/día
   • Torsemida: hasta 200 mg/día 1

2. Adición de un segundo diurético (Nivel de Evidencia C) 1

   • Metolazona: 2.5-10 mg una vez al día
   • Hidroclorotiazida: 25-100 mg una o dos veces al día
   • Clorotiazida IV: 500-1000 mg una vez al día 1
   • Espironolactona: 12.5-25 mg una vez al día 1

3. Infusión continua de diurético de asa (Nivel de Evidencia C) 1

   • Particularmente efectiva en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada 2

4. Considerar ultrafiltración cuando el edema se vuelve resistente a la terapia diurética 3

Protocolo de Monitorización

Monitorización Diaria

• Ingesta y eliminación de líquidos (Nivel de Evidencia C) 1
• Signos vitales 1
• Peso corporal medido a la misma hora cada día 1
• Signos clínicos (supino y de pie) y síntomas de perfusión sistémica y congestión 1

Monitorización de Laboratorio

• Electrolitos séricos diarios (sodio, potasio, cloro) 1, 3
• Nitrógeno ureico y creatinina durante el uso de diuréticos IV o titulación activa de medicamentos para insuficiencia cardíaca 1
• Estado ácido-base para guiar el manejo de líquidos 3

Precauciones y Efectos Adversos

• Hipokalemia: Riesgo aumentado en pacientes que reciben digitálicos y diuréticos para insuficiencia cardíaca 4
• Hipotensión y empeoramiento de la función renal: Particularmente en pacientes con depleción de sal o aquellos que toman IECA y ARA-II 5
• Alteraciones electrolíticas: Monitorizar hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, alcalosis hipoclorémica 5
• Ototoxicidad: Riesgo con dosis altas de bumetanida, especialmente con deterioro de la función renal 4

Consideraciones Especiales

• Restricción de líquidos: Limitar ingesta total a 2 litros diarios 3
• Restricción de sodio: Limitar a 2g diarios o menos 3
• Transición a terapia oral: En todos los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, realizar transición de diuréticos IV a orales con monitorización cuidadosa 1
• Criterios de alta: No dar de alta hasta establecer un régimen diurético estable y efectivo, lograr euvolemia y definir el "peso seco" del paciente 3

La terapia diurética efectiva requiere comprensión de la farmacocinética y farmacodinámica, apreciación de los objetivos clínicos, aplicación de dosificación fisiológica y comprensión de los efectos del deterioro hemodinámico sobre la capacidad para lograr la eliminación de líquidos 2.