Opciones de Tratamiento Actualizadas para Hemorragia de Tubo Digestivo Alto en Casos Agudos
La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) aguda debe manejarse con resucitación inicial adecuada, endoscopía temprana (dentro de las primeras 24 horas), terapia endoscópica combinada para lesiones de alto riesgo, e inhibidores de bomba de protones (IBP) a dosis altas por vía intravenosa durante 72 horas después de la hemostasia endoscópica exitosa. 1, 2
Evaluación Inicial y Resucitación
- Resucitación hemodinámica inmediata en pacientes inestables 1
- Estratificación de riesgo utilizando la escala de Glasgow Blatchford (puntuación ≤1 identifica pacientes de muy bajo riesgo que podrían no requerir hospitalización) 1, 2
- Transfusión sanguínea restrictiva:
- No retrasar la endoscopía en pacientes que reciben anticoagulantes 1
Manejo Endoscópico
Momento de la Endoscopía
- Realizar endoscopía dentro de las primeras 24 horas de la presentación 1, 2
- Considerar endoscopía más temprana para pacientes de alto riesgo 2
Terapia Endoscópica
- Indicada para estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en lecho ulceroso) 1, 2
- Terapia combinada recomendada: inyección de epinefrina más termocoagulación o inyección de esclerosante 2
- Nuevas opciones endoscópicas:
- Clips hemostáticos (through-the-scope clips) como alternativa efectiva 2
- Polvo hemostático TC-325 como terapia temporal cuando fallan los métodos convencionales 2, 3
- Clips over-the-scope (OTSC) para lesiones de alto riesgo 3
- Para úlceras con coágulos adheridos, realizar irrigación dirigida para desprender el coágulo y tratar la lesión subyacente 2
Manejo Farmacológico
- IBP pre-endoscópico para reducir los estigmas de sangrado reciente 2
- IBP post-endoscópico a dosis altas: bolo IV (80 mg) seguido de infusión continua (8 mg/h) durante 72 horas después de hemostasia endoscópica exitosa para estigmas de alto riesgo 1, 2
- Este régimen reduce significativamente las tasas de resangrado (5.9% vs 10.3%) 2
- Después de 72 horas de terapia IV, transición a IBP oral dos veces al día durante 14 días, luego una vez al día 2
- Mantener terapia con IBP durante 6-8 semanas para permitir la cicatrización de la mucosa 2
Prueba y Erradicación de H. pylori
- Realizar prueba de H. pylori en todos los pacientes con úlceras sangrantes 2
- Proporcionar terapia de erradicación si la infección está presente 2
- Las pruebas negativas durante el sangrado agudo pueden ser falsos negativos y deben repetirse posteriormente 2
Manejo de Antiagregantes y Anticoagulantes
- Para pacientes con aspirina a dosis bajas, reiniciar la terapia tan pronto como el riesgo cardiovascular supere el riesgo de sangrado (generalmente dentro de 7 días) 2
- Considerar terapia combinada de aspirina más IBP 2
- Para pacientes que requieren AINE con antecedentes de sangrado:
- Discontinuar AINE si es posible
- Usar combinación de IBP y inhibidor COX-2 si los AINE deben continuarse 2
Manejo del Resangrado
- Segundo intento de terapia endoscópica generalmente recomendado en casos de resangrado 2
- Si falla la terapia endoscópica:
Hospitalización y Alta
- Los pacientes que han sido sometidos a hemostasia endoscópica para estigmas de alto riesgo deben permanecer hospitalizados durante al menos 72 horas 2
- Los pacientes de bajo riesgo pueden alimentarse dentro de las 24 horas y ser dados de alta rápidamente después de la endoscopía 2
Consideraciones Especiales
- Manejo multidisciplinario que incluya acceso a un endoscopista capacitado en hemostasia endoscópica 1, 5
- Desarrollar protocolos institucionales específicos para el manejo multidisciplinario 1
- Personal de apoyo capacitado para asistir en endoscopía disponible de manera urgente 1
La implementación de estas recomendaciones basadas en evidencia puede mejorar significativamente los resultados clínicos en pacientes con HTDA aguda, reduciendo la morbilidad y mortalidad asociadas a esta condición médica de emergencia.