Síndrome Hemofagocítico (Linfohistiocitosis Hemofagocítica)
El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un síndrome hiperinflamatorio grave y potencialmente mortal caracterizado por una activación excesiva e incontrolada del sistema inmune, específicamente de macrófagos y linfocitos T citotóxicos, que puede progresar rápidamente a fallo multiorgánico si no se diagnostica y trata oportunamente. 1, 2
Clasificación
El HLH se clasifica en dos formas principales:
Primaria (genética):
- Más común en niños
- Causada por mutaciones que afectan la citotoxicidad linfocitaria y la regulación inmune
- Puede manifestarse en adolescentes y adultos jóvenes
Secundaria (adquirida):
Características Clínicas y Laboratorio
Manifestaciones Clínicas:
- Fiebre persistente de alto grado
- Hepatoesplenomegalia
- Síntomas neurológicos (en algunos casos)
- Cuadro similar a sepsis que puede progresar a fallo multiorgánico 1, 2
Alteraciones de Laboratorio:
- Citopenias (afectando 2 o más líneas celulares)
- Ferritina marcadamente elevada (>10,000 ng/mL es característico)
- Hipertrigliceridemia
- Hipofibrinogenemia
- CD25 soluble elevado (receptor de IL-2)
- Enzimas hepáticas elevadas
- Dímero D elevado
- Hipoalbuminemia e hiponatremia
- Hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglios linfáticos (no requerida para el diagnóstico) 2, 3
Diagnóstico
El diagnóstico de HLH se basa en los criterios HLH-2004, que requieren:
- Diagnóstico molecular compatible con HLH, o
- Al menos 5 de 8 criterios clínicos y de laboratorio:
- Fiebre
- Esplenomegalia
- Citopenias (afectando ≥2 líneas celulares)
- Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia
- Hemofagocitosis
- Actividad de células NK baja o ausente
- Ferritina ≥500 ng/mL
- CD25 soluble elevado 2
Consideraciones Importantes:
- Los criterios HLH-2004 fueron desarrollados para niños y no están validados para adultos
- El HLH puede presentar un fenotipo indistinguible de sepsis o síndrome de disfunción multiorgánica
- La consulta con expertos es recomendable para interpretar correctamente los hallazgos clínicos, funcionales y genéticos 1, 4
Fisiopatología
El HLH se caracteriza por:
- Activación sostenida pero ineficaz del sistema inmune
- Activación aberrante de linfocitos T CD8+ citotóxicos
- Liberación excesiva de citocinas inflamatorias
- Activación tóxica de macrófagos y otras células inmunes innatas
- Daño a diversos sistemas orgánicos incluyendo médula ósea, hígado y cerebro 4, 3, 5
Tratamiento
El tratamiento del HLH debe iniciarse rápidamente y comprende:
- Tratar el desencadenante subyacente
- Controlar la hiperinflamación mediante protocolos específicos (HLH-94 o HLH-2004)
- Proporcionar cuidados de soporte:
- Manejo de citopenias
- Tratamiento de infecciones
- Soporte neurológico si hay afectación del SNC 2
Consideraciones Específicas:
- Las formas familiares de HLH se tratan con quimioterapia como puente al trasplante de células madre hematopoyéticas
- El HLH en enfermedades reumáticas (síndrome de activación macrofágica) se trata con glucocorticoides, bloqueo de IL-1 o ciclosporina A
- En adultos, puede ser necesario reducir las dosis y personalizar la duración del tratamiento para evitar toxicidad innecesaria 1, 3
Pronóstico y Complicaciones
Sin tratamiento temprano, el HLH puede ser rápidamente fatal:
- Más del 10% de los pacientes mueren dentro de los 2 meses posteriores al diagnóstico
- Las complicaciones incluyen:
El reconocimiento y tratamiento tempranos son esenciales para prevenir el daño orgánico irreversible y mejorar la supervivencia 1, 2.