What is the treatment plan for depression?

Esquema de Tratamiento de Depresión

Para el tratamiento de la depresión mayor, se recomienda seleccionar entre terapia cognitivo-conductual (TCC) o antidepresivos de segunda generación después de discutir los efectos del tratamiento, perfiles de efectos adversos, costo, accesibilidad y preferencias con el paciente. 1

Opciones de Primera Línea

Tratamiento Farmacológico

• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS):

  • Fluoxetina: Iniciar con 20 mg/día por la mañana 2
  • Sertralina: Iniciar con 25-50 mg/día, dosis máxima 200 mg/día 3, 4
  • Citalopram: Iniciar con 10 mg/día, dosis máxima 40 mg/día (20 mg en ancianos) 3
  • Escitalopram: Iniciar con 10 mg/día, dosis máxima 20 mg/día 3

• Otros Antidepresivos:

  • Bupropión: Alternativa con menor riesgo de disfunción sexual y aumento de peso 3, 5
  • Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina (IRSN): Pueden causar mayor tasa de náuseas y aumento de presión arterial 3, 6
  • Mirtazapina: Particularmente beneficiosa para pacientes con depresión y anorexia, pero puede causar sedación y aumento de peso 3

Tratamiento No Farmacológico

• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Muestra tasas de respuesta y remisión similares a los antidepresivos 3
• Activación Conductual
• Actividad física estructurada
• Reducción del Estrés Basada en Mindfulness (MBSR)

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial:

   • Determinar la gravedad de la depresión
   • Evaluar riesgo suicida
   • Descartar trastorno bipolar antes de iniciar antidepresivos 3

2. Selección del tratamiento inicial:

   • Depresión leve a moderada: TCC o ISRS (fluoxetina 20 mg/día o sertralina 50 mg/día)
   • Depresión moderada a grave: Combinación de TCC y antidepresivo

3. Seguimiento:

   • Evaluar respuesta en 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento 3
   • El efecto completo puede tardar hasta 4 semanas o más 2
   • Monitorizar efectos secundarios comunes (náuseas, diarrea, disfunción sexual, insomnio)

4. Ajuste del tratamiento:

   • Si la respuesta es insuficiente después de varias semanas, considerar:
     • Aumentar la dosis del antidepresivo (fluoxetina hasta 80 mg/día) 2
     • Cambiar a otro antidepresivo
     • Añadir psicoterapia si solo se utilizó farmacoterapia inicialmente

5. Duración del tratamiento:

   • Continuar el tratamiento durante al menos 4-9 meses después de lograr la remisión para el primer episodio
   • Al menos 1 año para depresión recurrente 3

Consideraciones Especiales

• Ancianos: Usar dosis más bajas o menos frecuentes 2
• Pacientes con enfermedad hepática: Ajustar dosis 2
• Pacientes con ansiedad comórbida: Considerar sertralina o escitalopram
• Pacientes con insomnio: Considerar mirtazapina
• Pacientes con disfunción sexual: Considerar bupropión 3, 5

Monitorización y Seguimiento

• Vigilar estrechamente pensamientos suicidas, especialmente en adultos jóvenes 3
• Monitorizar hiponatremia, cambios en el apetito y peso, y somnolencia excesiva 3
• Evaluar efectos secundarios comunes (aproximadamente 63% de los pacientes experimentan al menos un efecto adverso) 3

Advertencias y Precauciones

• Los antidepresivos pueden desencadenar episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar no diagnosticado 3
• No suspender abruptamente los antidepresivos; reducir gradualmente la dosis
• Evitar el uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) 2
• Esperar al menos 14 días entre la discontinuación de un IMAO y el inicio de fluoxetina, y al menos 5 semanas después de suspender fluoxetina antes de iniciar un IMAO 2

El tratamiento de la depresión debe ser individualizado considerando las preferencias del paciente, los efectos secundarios potenciales y las comorbilidades, pero la evidencia respalda firmemente tanto la TCC como los antidepresivos de segunda generación como opciones de primera línea efectivas.