Are there new diuretics in acute heart failure, specifically SGLT2 (sodium-glucose linked transporter 2) inhibitors like empagliflozin (Empagliflozin), and how do they act?

Nuevos Diuréticos en Insuficiencia Cardíaca Aguda: Inhibidores SGLT2 y Bloqueo Secuencial de la Nefrona

Los inhibidores SGLT2 como empagliflozin representan una nueva clase de diuréticos efectivos en insuficiencia cardíaca aguda, actuando en el túbulo contorneado proximal para promover la excreción de glucosa y sodio, complementando el bloqueo secuencial de la nefrona que mejora la descongestión. 1

Inhibidores SGLT2 en Insuficiencia Cardíaca Aguda

Mecanismo de acción

• Los inhibidores SGLT2 actúan bloqueando el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en el túbulo contorneado proximal del riñón 2
• Reducen la reabsorción renal de glucosa filtrada y disminuyen el umbral renal para la glucosa
• Aumentan la excreción urinaria de glucosa (glucosuria) y sodio (natriuresis) 3, 2
• Promueven la diuresis osmótica sin activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona

Evidencia clínica en insuficiencia cardíaca aguda

• El estudio EMPULSE demostró que empagliflozin en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda (con fracción de eyección variable) mostró beneficios significativos en:

  • Reducción de muerte, exacerbaciones de insuficiencia cardíaca y mejora en síntomas 1
  • Mejora en marcadores de descongestión, incluido el peso 1
  • Aumento significativo en la producción de orina 4

• El estudio EMPA-RESPONSE-AHF mostró que empagliflozin:

  • Aumentó significativamente la producción urinaria hasta el día 4 4
  • Redujo un endpoint combinado de empeoramiento de insuficiencia cardíaca, rehospitalización o muerte a los 60 días 4
  • Fue seguro y bien tolerado sin efectos adversos sobre la presión arterial o función renal 4

Bloqueo Secuencial de la Nefrona

Concepto y fundamento

• El bloqueo secuencial de la nefrona utiliza diferentes agentes diuréticos que actúan en distintos segmentos de la nefrona para:
  • Aumentar la respuesta diurética general 1
  • Superar los mecanismos adaptativos que causan resistencia a diuréticos 1
  • Lograr una "descongestión mejorada" en insuficiencia cardíaca aguda 1

Fármacos para el bloqueo secuencial de la nefrona

1. Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torasemida):

   • Actúan en el asa de Henle
   • Primera línea en insuficiencia cardíaca aguda 5
   • Efecto venodilatador inmediato que disminuye la presión de llenado ventricular izquierdo 5

2. Inhibidores SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin):

   • Actúan en el túbulo contorneado proximal 3, 2
   • Promueven la excreción de glucosa y sodio 2
   • Efecto diurético osmótico sin activación neurohormonal 1

3. Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida):

   • Actúan principalmente en el túbulo contorneado proximal 1
   • El estudio ADVOR demostró mayor descongestión cuando se añade a diuréticos de asa 1
   • Mayor tasa de natriuresis y volumen urinario 1

4. Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, metolazona):

   • Actúan en el túbulo contorneado distal 1
   • El estudio CLOROTIC mostró mayor pérdida de peso y volumen de diuresis cuando se añaden a furosemida 1
   • Útiles en casos de resistencia a diuréticos de asa 1

Algoritmo para optimizar la descongestión en insuficiencia cardíaca aguda

1. Iniciar diurético de asa IV + inhibidor SGLT2:

   • Furosemida 20-40 mg IV (en pacientes sin uso previo) o 1-2 veces la dosis oral diaria IV (en usuarios crónicos)
   • Añadir empagliflozin 10 mg/día (si eGFR ≥20 ml/min/1.73m²) 1

2. Monitorizar respuesta:

   • Evaluar sodio urinario a las 2 horas (objetivo: 50-70 mmol/l)
   • Evaluar signos clínicos de descongestión 1

3. Si respuesta inadecuada:

   • Aumentar dosis de diurético de asa
   • Considerar añadir diurético no-asa (metolazona, hidroclorotiazida o acetazolamida) 1

4. Si persiste congestión refractaria:

   • Considerar ultrafiltración 1, 5

Precauciones y monitorización

• Monitorizar función renal y electrolitos, especialmente al inicio del tratamiento 3, 6
• Empagliflozin puede causar una disminución inicial modesta en la función renal que generalmente se resuelve con el tiempo 6
• Vigilar signos de depleción de volumen, especialmente en adultos mayores 3
• Monitorizar presión arterial, particularmente cuando se combina con otros antihipertensivos 3

Consideraciones importantes

• Los inhibidores SGLT2 son seguros en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda estabilizada 1, 4
• El beneficio clínico de empagliflozin es consistente independientemente de la función renal basal 6
• El bloqueo secuencial de la nefrona es más efectivo que aumentar solo la dosis de un diurético 1
• El enfoque actual está cambiando de un paradigma "centrado en diuréticos" a uno que incluye inhibidores SGLT2 como parte del arsenal terapéutico 1