Pleurodesis Química
La pleurodesis química es un tratamiento paliativo aceptado para pacientes con derrame pleural maligno recurrente y sintomático. El talco es el agente esclerosante más efectivo para la pleurodesis química, con una tasa de éxito del 93%, superior a otros agentes como bleomicina (54%) o tetraciclina (67%) 1.
Procedimiento de la Pleurodesis Química
El procedimiento estándar para realizar una pleurodesis química incluye:
Inserción de un tubo intercostal de pequeño calibre (10-14 F) 1
- Los tubos de pequeño calibre son preferibles a los de gran calibre porque causan menos molestias y tienen tasas de éxito similares
- Pueden ser colocados a la cabecera del paciente o bajo guía radiológica
Evacuación controlada del líquido pleural 1
- Confirmar la reexpansión completa del pulmón mediante radiografía de tórax
- Asegurar que no haya evidencia de obstrucción bronquial o pulmón atrapado
Administración de premedicación para el control del dolor 1
- Se recomienda analgesia narcótica intravenosa y/o sedación debido al dolor asociado con muchos agentes esclerosantes
Instilación del agente esclerosante 1
- Primero se administra lidocaína (3 mg/kg; máximo 250 mg) en el espacio pleural
- Luego se instila el agente esclerosante elegido:
- Talco: 2.5-10 g (más efectivo)
- Doxiciclina: 500 mg (a menudo dosis múltiples)
- Bleomicina: 60 unidades disueltas en 50-100 ml de solución salina 2
Manejo post-instilación 1
- Pinzar el tubo durante 1 hora
- Considerar la rotación del paciente (posiciones lateral derecha e izquierda) para distribuir el agente
- Retirar el tubo intercostal dentro de las 12-72 horas si el pulmón permanece completamente reexpandido
Eficacia de los Agentes Esclerosantes
Los agentes fibrosantes (no antineoplásicos) tienen una tasa de éxito general del 75%, comparado con solo 44% para los agentes antineoplásicos 1. Las tasas de éxito específicas son:
| Agente Químico | Tasa de Éxito | Dosis |
|---|---|---|
| Talco | 93% | 2.5-10 g |
| Corynebacterium parvum | 76% | 3.5-14 mg |
| Doxiciclina | 72% | 500 mg |
| Tetraciclina | 67% | 500 mg-20 mg/kg |
| Bleomicina | 54% | 60 unidades |
Consideraciones Importantes
- Los pacientes deben tener síntomas significativos que se alivien cuando se evacua el líquido pleural
- Debe haber evidencia de reexpansión completa del pulmón
Efectos adversos comunes 1
- Dolor y fiebre son los efectos secundarios más frecuentemente reportados
- Las reacciones adversas varían entre los diferentes agentes
Precauciones 3
- Los corticosteroides pueden reducir la eficacia de la pleurodesis y deben suspenderse o reducirse si es posible
- La esclerosis del espacio pleural puede complicar procedimientos diagnósticos o cirugías ipsilaterales posteriores
Abordaje quirúrgico vs. tubo torácico 4
- La videotoracoscopia (VATS) con talco en polvo tiene una tasa de éxito más alta (81%) que la toracotomía mínima (65%)
- VATS reduce el tiempo operatorio, tiempo de drenaje, complicaciones y estancia postoperatoria
Comparación entre agentes 4
- El talco es superior al alcohol como agente esclerosante independientemente del procedimiento quirúrgico
- La tasa de recaída es significativamente menor con talco versus alcohol (12% vs 35% en grupo VATS)
Complicaciones y su Prevención
Edema pulmonar por reexpansión 1, 3
- Puede ocurrir después de la eliminación rápida de aire o líquido pleural
- Limitar la extracción de líquido a 1-1.5 L por procedimiento
Dolor durante el procedimiento 1
- Administrar analgesia adecuada antes de la instilación del agente esclerosante
- La instilación de anestésicos tópicos intrapleurales generalmente no es necesaria
Infección 3
- La infección con catéteres permanentes ocurre en 8-10% de los casos
- Mantener técnica estéril durante todo el procedimiento
Síndrome de dificultad respiratoria aguda 3
- Menos común con talco de partículas grandes
- Monitorizar la función respiratoria después del procedimiento
La pleurodesis química es un procedimiento eficaz para el control de derrames pleurales malignos recurrentes, con el talco como el agente más efectivo, seguido por doxiciclina y tetraciclina. La técnica de VATS con talco en polvo ofrece los mejores resultados cuando está disponible.