Should systemic steroid treatment be initiated in a patient with suspected hypersensitivity pneumonitis (HP) who is asymptomatic, has normal spirometry, decreased Diffusing Capacity of the Lung for Carbon Monoxide (DLCO) to 37%, normal 6-minute walk test, and no further exposure to the antigen?

Manejo de Neumonitis por Hipersensibilidad Asintomática con DLCO Reducida

En pacientes con sospecha de neumonitis por hipersensibilidad (NH) que están asintomáticos, con espirometría normal, DLCO reducida al 37% y prueba de caminata de 6 minutos normal, tras eliminación de la exposición al antígeno, NO se recomienda iniciar tratamiento con corticosteroides sistémicos.

Fundamentos de la decisión

Evaluación de la situación clínica

• El paciente presenta:
  • Estado asintomático
  • Espirometría normal
  • Reducción significativa de la DLCO (37%)
  • Prueba de caminata de 6 minutos normal
  • Ya no hay exposición al antígeno (aves)

Evidencia sobre el tratamiento

Importancia de la evitación del antígeno

• La eliminación completa de la exposición al antígeno es la intervención primaria y fundamental en el manejo de la NH 1
• La mejoría clínica tras la evitación del antígeno puede apoyar el diagnóstico de NH, aunque la ausencia de mejoría no lo descarta 1

Uso de corticosteroides sistémicos

• Los corticosteroides están indicados principalmente para pacientes con:
  • NH no fibrótica sintomática
  • Deterioro fisiológico significativo
  • Enfermedad grave o progresiva 1, 2
• La terapia con corticosteroides no ha demostrado alterar el resultado a largo plazo 3
• El Colegio Americano de Médicos del Tórax recomienda no basarse únicamente en la mejoría clínica con la terapia médica para confirmar un diagnóstico de NH 1

Algoritmo de decisión para iniciar corticosteroides en NH

1. Evaluación de síntomas:

   • Si hay síntomas significativos (disnea, tos) → Considerar corticosteroides
   • Si está asintomático → No iniciar corticosteroides

2. Evaluación de función pulmonar:

   • Si hay deterioro de espirometría → Considerar corticosteroides
   • Si la espirometría es normal con DLCO reducida aislada → Monitorizar sin iniciar corticosteroides

3. Evaluación de la exposición al antígeno:

   • Si persiste la exposición → Priorizar la eliminación del antígeno
   • Si ya se eliminó la exposición → Monitorizar respuesta a la evitación

4. Evaluación de fibrosis:

   • Si hay evidencia de fibrosis → Mayor consideración de tratamiento
   • Si no hay fibrosis → Mejor pronóstico con solo evitación del antígeno

Recomendaciones específicas para este caso

1. Monitorización estrecha de la función pulmonar, especialmente la DLCO, para detectar cualquier deterioro

2. Vigilancia de aparición de síntomas que pudieran indicar progresión de la enfermedad

3. Mantener la evitación completa del antígeno (aves), que es la intervención más importante 1, 2

4. Reservar el tratamiento con corticosteroides para cuando aparezcan síntomas o deterioro de la función pulmonar, especialmente de la espirometría

Consideraciones importantes

• La NH no fibrótica responde mejor a los corticosteroides que la fibrótica 2
• El uso prolongado de corticosteroides, incluso a dosis bajas, puede asociarse con efectos adversos significativos 1
• En pacientes con NH crónica que requieren tratamiento prolongado, se pueden considerar agentes ahorradores de esteroides como azatioprina o micofenolato mofetil 4, 5
• La dosis típica de prednisona cuando está indicada es de 0,5-1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) con una reducción gradual durante 4-6 semanas 2

Conclusión

En este caso específico, dado que el paciente está asintomático, tiene espirometría normal y ya no está expuesto al antígeno, no se recomienda iniciar tratamiento con corticosteroides sistémicos a pesar de la reducción de la DLCO. Se debe mantener una monitorización estrecha para detectar cualquier cambio en el estado clínico o funcional que pudiera indicar la necesidad de tratamiento.