What are the recommended hemoglobin targets in septic shock?

Metas de hemoglobina en shock séptico

En pacientes con shock séptico, se recomienda transfundir glóbulos rojos cuando la concentración de hemoglobina disminuye a <7.0 g/dL, con el objetivo de mantener una hemoglobina entre 7.0-9.0 g/dL, una vez que se ha resuelto la hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes. 1

Recomendaciones basadas en la evidencia

Estrategia transfusional restrictiva

• La estrategia transfusional restrictiva (umbral de 7 g/dL) es la recomendada para pacientes con shock séptico, según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (grado 1B) 1
• Esta recomendación se basa en estudios que demuestran que un nivel de hemoglobina de 7-9 g/dL, comparado con 10-12 g/dL, no se asocia con mayor mortalidad en adultos críticamente enfermos 1
• El estudio TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock) confirmó que los umbrales de transfusión más bajos (7 g/dL) versus más altos (9 g/dL) resultaron en tasas similares de mortalidad a 90 días (43.0% vs 45.0%) 2

Circunstancias especiales a considerar

Existen situaciones específicas donde se podría considerar un umbral más alto:

• Isquemia miocárdica
• Hipoxemia severa
• Hemorragia aguda
• Enfermedad coronaria isquémica documentada 1

Fase inicial de reanimación vs. fase estable

• Durante las primeras 6 horas de reanimación en shock séptico con SvcO₂ baja (<70%), algunos protocolos de reanimación temprana dirigida por objetivos utilizan un hematocrito objetivo de 30% (aproximadamente Hb de 10 g/dL) 1
• Sin embargo, la evidencia más reciente no ha demostrado beneficios en mortalidad con este enfoque 3

Efectos fisiológicos de la transfusión en shock séptico

Impacto en la oxigenación tisular

• La transfusión de glóbulos rojos aumenta el aporte de oxígeno, pero no necesariamente incrementa el consumo de oxígeno en pacientes sépticos 1
• En pacientes con hipoperfusión (lactato elevado o SvcO₂ <70%), la transfusión puede mejorar estos parámetros independientemente del nivel de hemoglobina basal 4
• Un estudio observó que la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con SvcO₂ <70% mejoró este parámetro de un promedio de 63% a 68% después de una unidad, y hasta 78% después de dos unidades 3

Relación con la mortalidad

• Niveles de hemoglobina <9.0 g/dL se observan en aproximadamente 20% de los pacientes con shock séptico, y la gravedad de la disminución se correlaciona con mayor mortalidad 5
• Sin embargo, las transfusiones para mantener niveles más altos no han demostrado reducir la mortalidad 2, 3

Consideraciones prácticas

Monitorización

• Evaluar la respuesta a la transfusión mediante parámetros como:
  • Saturación venosa central de oxígeno (SvcO₂)
  • Niveles de lactato
  • Signos clínicos de perfusión tisular 4

Algoritmo de decisión

1. Evaluar si el paciente tiene shock séptico con hemoglobina <9.0 g/dL
2. Determinar si existe hipoperfusión (lactato elevado o SvcO₂ <70%)
3. Verificar si hay circunstancias especiales (isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda)
4. Si no hay hipoperfusión ni circunstancias especiales: transfundir solo cuando Hb <7.0 g/dL
5. Si hay hipoperfusión o circunstancias especiales: considerar transfusión con umbrales más altos (Hb <9.0 g/dL)
6. Reevaluar después de cada transfusión para determinar la respuesta

Precauciones y consideraciones adicionales

• No se recomienda el uso de eritropoyetina como tratamiento específico de la anemia asociada a sepsis grave (grado 1B) 1
• Las transfusiones deben administrarse de una unidad en una unidad, con reevaluación después de cada unidad
• Recordar que las transfusiones no están exentas de riesgos (reacciones transfusionales, sobrecarga circulatoria, inmunomodulación)

La evidencia actual apoya firmemente una estrategia transfusional restrictiva en la mayoría de los pacientes con shock séptico, con un umbral de hemoglobina de 7 g/dL para iniciar la transfusión, manteniendo niveles entre 7-9 g/dL.