Uso de Digoxina y Digitoxina en Insuficiencia Cardíaca
La digoxina podría considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) sintomática a pesar del tratamiento médico dirigido por guías (GDMT), principalmente para disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, sin efecto sobre la mortalidad. 1
Indicaciones para el uso de Digoxina
En ritmo sinusal:
- Pacientes con ICFEr (FEVI <40%) 1
- Síntomas persistentes (clase funcional NYHA II-IV) a pesar de tratamiento óptimo con:
- Diuréticos
- Inhibidores ECA/ARA-II
- Betabloqueantes
- Antagonistas de aldosterona (si están indicados)
En fibrilación auricular:
- Control de la frecuencia ventricular rápida 1
- En pacientes con FA y FEVI <40%, debe usarse para controlar la frecuencia cardíaca junto con, o antes de un betabloqueante 1
Beneficios y limitaciones de la Digoxina
Beneficios demostrados:
- Reduce hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (reducción del 25-28%) 1, 2
- Mejora la función ventricular y el bienestar del paciente 1
- Mejora la tolerancia al ejercicio 3, 4
- Reduce el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca 2
Limitaciones:
- No reduce la mortalidad por todas las causas 1, 2, 4
- No mejora significativamente la calidad de vida en todos los estudios 1
- No hay beneficio demostrado en pacientes con fracción de eyección preservada 1
Dosificación y administración
Dosis recomendada:
- Dosis de mantenimiento habitual: 0,125-0,25 mg diarios 1, 2, 3
- Dosis más bajas (0,125 mg diario o días alternos) para:
- No se requieren dosis de carga en insuficiencia cardíaca crónica estable 1, 3
Monitorización:
- Concentraciones séricas óptimas: 0,5-0,9 ng/mL 5
- Riesgo de mortalidad aumentado con concentraciones ≥1,2 ng/mL 1
- Monitorizar electrolitos séricos y función renal 1
- Vigilar signos de toxicidad (arritmias, trastornos visuales, náuseas) 6
Contraindicaciones
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado (sin marcapasos) 1, 3
- Síndrome del seno enfermo 1
- Síndromes de preexcitación 1, 6
- Intolerancia previa a la digoxina 1, 6
Precauciones y efectos adversos
- Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente con hipopotasemia 1
- Mayor riesgo de toxicidad con:
Digitoxina vs. Digoxina
La literatura científica actual se centra principalmente en la digoxina, con evidencia limitada sobre la digitoxina en el manejo de la insuficiencia cardíaca. Las guías actuales no hacen recomendaciones específicas sobre el uso de digitoxina como alternativa a la digoxina.
Algoritmo de uso
Optimizar primero el tratamiento médico dirigido por guías (GDMT):
- Diuréticos
- IECA/ARA-II/ARNI
- Betabloqueantes
- Antagonistas de aldosterona
Considerar digoxina si:
- Persisten síntomas a pesar de GDMT optimizado
- Paciente con fibrilación auricular y frecuencia ventricular rápida
Iniciar con dosis bajas:
- 0,125 mg/día en ancianos o con insuficiencia renal
- 0,25 mg/día en otros pacientes
Monitorizar:
- Función renal
- Electrolitos (especialmente potasio)
- Concentraciones séricas de digoxina (mantener entre 0,5-0,9 ng/mL)
Vigilar signos de toxicidad y ajustar dosis según sea necesario
Consideraciones importantes
- La digoxina ocupa un lugar secundario en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, después de las terapias que han demostrado reducción de la mortalidad 1, 7
- Es más efectiva cuando se combina con betabloqueantes, particularmente durante el ejercicio 6
- El empeoramiento clínico después de la retirada de digoxina ha sido documentado 1