Can acute promyelocytic leukemia (APL) cause acute kidney injury (AKI)?

Leucemia Promielocítica e Injuria Renal Aguda

Sí, la leucemia promielocítica aguda (LPA) puede causar injuria renal aguda (IRA) a través de varios mecanismos, principalmente relacionados con el síndrome de diferenciación, la coagulopatía asociada y como efecto adverso del tratamiento con trióxido de arsénico.

Mecanismos de Injuria Renal en LPA

1. Síndrome de Diferenciación

• El síndrome de diferenciación (anteriormente conocido como síndrome del ácido retinoico) puede causar IRA como parte de sus manifestaciones clínicas 1
• Este síndrome se caracteriza por fiebre inexplicada, dificultad respiratoria con infiltrados pulmonares, hipotensión, edema periférico, insuficiencia cardíaca y fallo renal agudo
• Ocurre durante la terapia de inducción con agentes diferenciadores como ATRA o ATO 1

2. Coagulopatía Asociada

• La LPA se asocia con una coagulopatía compleja que incluye:
  • Coagulación intravascular diseminada (CID)
  • Fibrinólisis primaria y secundaria
  • Hipofibrinogenemia (<100 mg/dL)
  • Niveles elevados de productos de degradación de fibrina o dímeros D 2
• Esta coagulopatía puede causar microtrombosis renal y hemorragia, contribuyendo a la IRA 3
• Los niveles elevados de dímero D y proteína C reactiva al ingreso se asocian significativamente con mayor riesgo de IRA 3

3. Toxicidad por Tratamiento

• El trióxido de arsénico (ATO) puede causar nefrotoxicidad, especialmente en dosis altas 4
  • Pacientes que reciben >15mg de ATO tienen un riesgo significativamente mayor de IRA (15.8%) comparado con aquellos que reciben ≤15mg (0%) 4
  • El análisis multivariado identificó la dosis de ATO como único predictor significativo de IRA clínicamente relevante (odds ratio 1.91, IC 95% 1.19-3.07) 4
• El uso de vancomicina durante el tratamiento de inducción también se asocia con mayor riesgo de IRA 3

Incidencia y Pronóstico

• La incidencia de IRA durante la quimioterapia de inducción en pacientes con LPA recién diagnosticada es aproximadamente del 40% 3
• Entre los pacientes que desarrollan IRA:
  • 36% presentan mortalidad hospitalaria a los 90 días (significativamente mayor que en pacientes sin IRA) 3
  • Aproximadamente 15% requieren terapia de reemplazo renal 1, 5

Recomendaciones para Manejo

1. Monitorización cuidadosa de la función renal durante el tratamiento de inducción

   • Especialmente en pacientes con factores de riesgo como niveles elevados de dímero D y PCR 3

2. Limitación de la dosis de ATO

   • Se recomienda limitar la dosis de ATO a un máximo de 15 mg para minimizar la toxicidad renal 4

3. Manejo del síndrome de diferenciación

   • Administración temprana de dexametasona intravenosa en dosis altas ante la sospecha del síndrome 1
   • Monitorizar signos de dificultad respiratoria, fiebre, aumento de peso, infiltrados pulmonares y derrames 6

4. Evitar nefrotóxicos concomitantes

   • Evitar el uso innecesario de vancomicina y considerar alternativas no nefrotóxicas 3

5. Soporte de la coagulopatía

   • Mantener niveles de fibrinógeno por encima de 100-150 mg/dL
   • Mantener recuento plaquetario por encima de 30-50 x 10^9/L
   • Mantener INR por debajo de 1.5 2

6. Terapia de reemplazo renal cuando sea necesario

   • La hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD) puede ser utilizada de manera segura y efectiva en pacientes con LPA que reciben ATO, sin necesidad de ajuste de dosis 5

La detección temprana y el manejo adecuado de la IRA en pacientes con LPA son fundamentales para mejorar el pronóstico en esta enfermedad potencialmente curable.