Why is there disseminated intravascular coagulation (DIC) in acute promyelocytic leukemia (APL)?

La Coagulopatía en la Leucemia Promielocítica Aguda

La leucemia promielocítica aguda (LPA) se caracteriza por una coagulopatía hiperfibrinolítica severa que causa hemorragias potencialmente mortales, siendo la principal causa de mortalidad temprana durante la inducción a la remisión.

Mecanismos fisiopatológicos de la CID en LPA

La coagulopatía en la LPA se caracteriza por un tipo específico de coagulación intravascular diseminada (CID) con predominio hiperfibrinolítico, diferente a otros tipos de CID observados en cáncer:

• Liberación de factores procoagulantes: Los promielocitos leucémicos liberan:

  • Micropartículas con actividad procoagulante
  • Factor tisular que activa la vía extrínseca de la coagulación 1
  • Citoquinas inflamatorias que dañan el endotelio vascular

• Hiperfibrinólisis primaria: A diferencia de otros tipos de CID:

  • Mayor activación del sistema fibrinolítico
  • Liberación excesiva de activadores del plasminógeno 1
  • Degradación acelerada del fibrinógeno y formación de productos de degradación de fibrina

• Manifestación clínica predominante: Hemorragia severa, especialmente:

  • Sangrado mucocutáneo
  • Hemorragia del sistema nervioso central
  • Hemorragia pulmonar
  • Sangrado gastrointestinal 1

Características de laboratorio distintivas

La LPA presenta un perfil de coagulopatía característico que la diferencia de otros subtipos de leucemia mieloide aguda con CID:

• Marcadores elevados:

  • Productos de degradación de fibrina (FDP): valores ≥27 μg/mL 2
  • Dímero D: valores ≥2,071 ng/mL 2
  • Capacidad total de fijación de hierro (TIBC) más alta 2

• Marcadores disminuidos:

  • Fibrinógeno: valores ≤279 mg/dL 2
  • Recuento de leucocitos más bajo
  • Velocidad de sedimentación globular (VSG) más baja 2

Manejo de la coagulopatía en LPA

Medidas de soporte inmediatas

El manejo agresivo de la coagulopatía debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha de LPA, incluso antes de la confirmación diagnóstica molecular definitiva 1:

• Monitorización frecuente (diaria o más):

  • Recuento plaquetario
  • Tiempo de protrombina (TP)
  • Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)
  • Tiempo de trombina
  • Niveles de fibrinógeno
  • Productos de degradación de fibrina/fibrinógeno 1

• Terapia transfusional agresiva:

  • Mantener plaquetas >30-50 x 10⁹/L
  • Mantener fibrinógeno >100-150 mg/dL mediante crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno
  • Administrar plasma fresco congelado para mantener INR <1.5 1, 3

Tratamiento específico

• Tratamiento de la enfermedad subyacente:

  • Iniciar ATRA (ácido all-trans retinoico) inmediatamente ante la sospecha de LPA
  • Añadir trióxido de arsénico (ATO) según protocolos actuales
  • La terapia dirigida reduce rápidamente la liberación de factores procoagulantes 1

• Anticoagulación:

  • No existe consenso definitivo sobre el uso rutinario de heparina
  • En casos seleccionados con CID severa, puede considerarse heparina de bajo peso molecular o heparinoides 4
  • Monitorizar actividad anti-Xa en lugar de TTPa 3

• Terapias emergentes:

  • Trombomodulina recombinante humana soluble (rTM) ha mostrado eficacia en el control de la CID en LPA sin exacerbar la tendencia hemorrágica 5, 6

Consideraciones especiales y pitfalls

• Diagnóstico diferencial: Distinguir la LPA de otros subtipos de LMA con CID es crucial para iniciar ATRA precozmente 2

• Monitorización dinámica: Los cambios en los parámetros de coagulación son más importantes que los valores absolutos 3

• Errores comunes a evitar:

  • No interpretar erróneamente un recuento plaquetario "normal" tras una caída desde niveles muy altos 1
  • No subestimar la coagulopatía en pacientes sin sangrado evidente (CID subclínica) 1
  • No suspender prematuramente el soporte transfusional (la vida media de los productos transfundidos está acortada en CID activa) 3

• Mortalidad temprana: A pesar de los avances terapéuticos, la hemorragia sigue siendo la principal causa de muerte durante la inducción, con una incidencia de mortalidad temprana cercana al 30% 5

La identificación y manejo agresivo y precoz de la coagulopatía en la LPA es fundamental para reducir la mortalidad temprana relacionada con hemorragia, que continúa siendo un problema grave a pesar de los avances en el tratamiento específico de la enfermedad.