What is the management of hypertensive pulmonary edema?

Hipertansif Akciğer Ödemi Tedavisi

Hipertansif akciğer ödeminin tedavisinde ilk basamak olarak oksijen tedavisi ile birlikte intravenöz nitrogliserin ve diüretikler kullanılmalıdır. Yüksek doz nitrogliserin ve düşük doz diüretik kombinasyonu, mekanik ventilasyon ihtiyacını ve miyokard infarktüsü sıklığını azaltmada daha etkilidir 1.

Acil Tedavi Algoritması

İlk Müdahale

• Oksijen tedavisi: Arteriyel satürasyonu %90'ın üzerinde tutacak şekilde uygulanmalı 2
• Pozisyon: Hasta oturur pozisyonda tutulmalı
• Damar yolu: Acil IV erişim sağlanmalı
• Monitörizasyon: Sürekli kan basıncı, nabız ve oksijen satürasyonu takibi

Farmakolojik Tedavi

1. İntravenöz nitrogliserin:

   • Sistolik KB >100 mmHg ise başlanmalı
   • Başlangıç: 5 μg/dk, her 5 dakikada bir 5 μg/dk artırarak 200 μg/dk'ya kadar çıkılabilir 1, 2
   • Hedef: Sistolik KB'nı ilk 30 dakika içinde 30 mmHg düşürmek, ancak 100 mmHg'nın altına düşürmemek 1

2. İntravenöz furosemid:

   • Başlangıç dozu: 40 mg IV (1-2 dakika içinde yavaşça)
   • Eğer 1 saat içinde yeterli yanıt alınamazsa, doz 80 mg'a çıkarılabilir 3
   • Böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda doz ayarlaması gerekebilir

3. Morfin:

   • 2-3 mg IV, özellikle anksiyete ve dispne varsa
   • Preload'u azaltır, anksiyeteyi ve dispneyi hafifletir 2

Non-invaziv Ventilasyon

• CPAP veya BiPAP: Solunum sıkıntısı, SpO₂ <%90 veya artmış solunum işi belirtileri olan hastalarda
• Başlangıç: 5-7.5 cmH₂O, gerektiğinde 10 cmH₂O'ya kadar titre edilebilir 2
• Endotrakeal entübasyon ihtiyacını önemli ölçüde azaltır

Hipertansif Akciğer Ödeminin Patofizyolojisi

Hipertansif akciğer ödemi, genellikle "flash pulmoner ödem" olarak adlandırılan hızlı başlangıçlı bir durumdur 1. Bu durum:

• Sistemik vasküler dirençte belirgin artış
• Sol ventrikül diyastolik basıncında artış
• Pulmoner venöz basınçta artış
• İntravasküler kompartmandan pulmoner interstisyum ve alveollere sıvı geçişi

şeklinde gelişir 4.

Hipertansif akciğer ödemli hastalarda sıklıkla korunmuş sistolik fonksiyon vardır, ancak diyastolik anormallikler ve azalmış sol ventrikül kompliyansı mevcuttur 1, 5.

Tedavi Hedefleri

1. Sol ventrikül preload ve afterload'unu azaltmak
2. Kardiyak iskemiyi azaltmak
3. Yeterli ventilasyonu sağlamak ve ödemi gidermek 1

İleri Tedavi Seçenekleri

Dirençli Hipertansiyon Durumunda

• Kalsiyum kanal blokerleri: Özellikle nikardipin, diyastolik disfonksiyonu ve artmış afterload'u olan hastalarda düşünülebilir 1
• Ürapidil: Nitrogliserine alternatif olarak kullanılabilir, bazı çalışmalarda daha iyi solunum ve metabolik parametreler sağladığı gösterilmiştir 6

Kardiyojenik Şok Gelişirse

• İnotropik ajanlar: Hipoperfüzyon belirtileri olan hastalarda dobutamin (2-20 μg/kg/dk IV) düşünülebilir 2
• İntra-aortik balon pompası: Dirençli olgularda düşünülmelidir 2

Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

• Beta blokerlerden kaçınılmalı: Akciğer ödemi olan hastalarda beta blokerler kontrendikedir 1, 2
• Aşırı diürez: Hipovolemi ve böbrek fonksiyon bozukluğuna yol açabilir, dikkatli olunmalı
• Kan basıncı düşüşü: Çok hızlı ve aşırı KB düşüşü organ perfüzyonunu bozabilir, ilk etapta sistolik veya diyastolik KB'nı 30 mmHg düşürmek yeterlidir 1
• Böbrek fonksiyonları: Diüretik tedavisi sırasında idrar çıkışı, böbrek fonksiyonu ve elektrolitler izlenmelidir 2

Sonuç

Hipertansif akciğer ödemi tedavisinde, oksijen tedavisi ile birlikte intravenöz nitrogliserin ve diüretikler temel tedavi yaklaşımıdır. Tedavinin odak noktası, sol ventrikül preload ve afterload'unu azaltmak, kardiyak iskemiyi azaltmak ve yeterli ventilasyonu sağlamaktır. Yüksek doz nitrogliserin ve düşük doz diüretik kombinasyonu, mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltmada etkilidir. Non-invaziv ventilasyon, endotrakeal entübasyon ihtiyacını azaltabilir ve erken dönemde başlanmalıdır.