What is the immediate management for a patient with suspected Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) and EKG changes showing negative T waves in leads V1, V2, and V4 without ST elevation?

NSTEMI Tanısı ve Yönetimi

V1, V2 ve V4 derivasyonlarında negatif T dalgaları olan ve ST elevasyonu olmayan bir hastada, NSTEMI tanısı için seri troponin takibi yapılmalıdır; ilk ölçüm hemen ve ikinci ölçüm 0-1 saat sonra alınmalıdır (yüksek duyarlıklı troponin testi mevcutsa) veya 3 saat sonra (konvansiyonel troponin testi mevcutsa).

Tanısal Yaklaşım

Biyobelirteçler

• İlk değerlendirmede hemen bir troponin ölçümü alınmalıdır (hastaneye varıştan sonraki ilk 6 saat içinde) 1
• Yüksek duyarlıklı troponin testi mevcutsa:
  • 0 saat/1 saat algoritması kullanılmalıdır (0 saatte ve 1 saat sonra kan örnekleri) 1
  • Eğer ilk iki troponin ölçümü kesin sonuç vermezse ve klinik durum hala AKS'yi düşündürüyorsa, 3 saat sonra ek test yapılmalıdır 1
• Yüksek duyarlıklı troponin testi mevcut değilse:
  • 0 saat/3 saat algoritması kullanılmalıdır 1
  • Konvansiyonel troponin testleri için 3-6 saat aralıklarla seri ölçümler önerilir 2

EKG Değerlendirmesi

• V1, V2 ve V4 derivasyonlarında negatif T dalgaları, özellikle sol ön inen koroner arter (LAD) kritik darlığına bağlı akut iskemiyi düşündürebilir 1
• İskemi şüphesi devam ediyorsa ve standart derivasyonlar kesin değilse, ek EKG derivasyonları (V3R, V4R, V7-V9) çekilmelidir 1
• Posterior MI, standart 12 derivasyonlu EKG'de gözden kaçabilir ve anteroseptal derivasyonlarda ST segment depresyonu ile kendini gösterebilir 3

Risk Değerlendirmesi

• GRACE veya TIMI risk skorları kullanılarak prognoz tahmini yapılmalıdır 1, 3
• Risk değerlendirmesi, invaziv stratejinin zamanlamasını belirlemek için önemlidir:
  • Çok yüksek riskli hastalar için acil invaziv strateji (<2 saat)
  • Yüksek riskli hastalar için erken invaziv strateji (<24 saat)
  • Orta riskli hastalar için 72 saat içinde invaziv strateji 1, 3

Tedavi Yaklaşımı

Antitrombotik Tedavi

• Aspirin: Tüm hastalara kontrendikasyon yoksa başlangıçta 150-300 mg oral yükleme dozu, sonrasında 75-100 mg/gün idame dozu 1
• P2Y12 reseptör inhibitörü: Aspirine ek olarak 12 ay süreyle önerilir 1, 4
  • Tikagrelor: İnvaziv veya konservatif tedavi stratejisinden bağımsız olarak (180 mg yükleme dozu, 90 mg günde iki kez) 1
  • Prasugrel: PCI yapılacak P2Y12 inhibitörü kullanmamış hastalarda (60 mg yükleme dozu, 10 mg/gün) 1
  • Klopidogrel: Prasugrel veya tikagrelor mevcut olmadığında, tolere edilemediğinde veya kontrendike olduğunda (300-600 mg yükleme dozu, 75 mg/gün) 1, 4

Antikoagülan Tedavi

• Parenteral antikoagülasyon tüm hastalara önerilir 1
• Seçenekler:
  • Enoksaparin: 0.10 mg/kg yükleme dozu, 0.25 mg/kg/saat idame dozu 3
  • Fondaparinuks: 2.5 mg SC günlük, PCI yapılana kadar 3
  • Fraksiyone olmayan heparin: 60 IU/kg yükleme dozu, 12 IU/kg/saat idame dozu 3

Monitörizasyon

• NSTEMI tanısı konulana veya dışlanana kadar sürekli ritim monitörizasyonu önerilir 1
• NSTEMI hastaları monitörize bir ünitede takip edilmelidir 1
• Kardiyak aritmi riski düşük olan NSTEMI hastalarında 24 saate kadar veya PCI'ye kadar (hangisi önce gelirse) ritim monitörizasyonu önerilir 1

Önemli Uyarılar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Troponin yüksekliği tek başına NSTEMI tanısı için yeterli değildir; hastaların yaklaşık %49'unda AKS dışı nedenlerle troponin yüksekliği görülebilir 5
• Klinik tablo, EKG değişiklikleri ve troponin değerleri birlikte değerlendirilmelidir
• Yüksek duyarlıklı troponin testleri, konvansiyonel testlere göre daha erken NSTEMI tespiti sağlar ve tanı koyma oranını %34.6 artırır 6
• Koroner BT anjiyografi, düşük-orta CAD olasılığı olan ve troponin ve/veya EKG sonuçları kesin olmayan hastalarda invaziv anjiyografiye alternatif olarak önerilir 1
• Ekokardiyografi, bölgesel ve global sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmek ve ayırıcı tanıları dışlamak için önerilir 1

Bu algoritma, NSTEMI şüphesi olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmak için erken tanı ve uygun tedavi stratejisini belirlemede yol göstericidir. Troponin takibi, NSTEMI tanısında altın standarttır ve klinik tablo ile birlikte değerlendirilmelidir.