Pulmoner Emboli İçin En İyi Skorlama Sistemi
Pulmoner emboli (PE) için en iyi skorlama sistemi Wells skorudur, çünkü diğer skorlama sistemlerine kıyasla daha yüksek tanısal doğruluk ve ayırt edici güce sahiptir. 1
Wells Skoru ve Diğer Skorlama Sistemleri Karşılaştırması
Wells skoru, PE şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan ve en iyi doğrulanmış klinik karar kuralıdır. Karşılaştırmalı çalışmalar, Wells skorunun diğer skorlama sistemlerine göre üstünlüğünü göstermiştir:
- Wells skoru ile Revize Cenevre skoru karşılaştırıldığında, Wells skorunun ROC eğrisi altındaki alanı 0.85 iken, Revize Cenevre skorunun 0.76 olduğu görülmüştür (p=0.005) 2
- Çin'de yapılan prospektif bir çalışmada, Wells skorunun ROC eğrisi altındaki alanı 0.872, modifiye Cenevre skorunun ise 0.734 olarak bulunmuştur (p=0.005) 3
- Wells skoru, özellikle yüksek PE şüphesi olan hastalarda Basitleştirilmiş Revize Cenevre skorundan daha iyi performans göstermiştir 2
Wells Skoru Bileşenleri ve Risk Sınıflandırması
Wells skoru aşağıdaki bileşenlerden oluşur:
- PE'nin alternatif tanıdan daha olası olması: 3 puan
- DVT klinik bulguları: 3 puan
- Önceden geçirilmiş DVT veya PE: 1.5 puan
- Kalp hızı > 100/dk: 1.5 puan
- Son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi: 1.5 puan
- Hemoptizi: 1 puan
- Kanser (tedavi altında, son 6 ay içinde tedavi edilmiş veya palyatif): 1 puan
Risk sınıflandırması:
- Düşük risk: 0-1 puan (PE prevalansı %3.6)
- Orta risk: 2-6 puan (PE prevalansı %20.5)
- Yüksek risk: >6 puan (PE prevalansı %66.7) 1
Alternatif olarak, ikili sınıflandırma da kullanılabilir:
- PE olası değil: 0-4 puan (PE prevalansı %7.8)
- PE olası: >4 puan (PE prevalansı %40.7) 1
Klinik Uygulama ve Tanısal Algoritma
- Wells skorunu hesaplayın
- Risk sınıflandırmasına göre ilerleme:
- Düşük risk (0-1 puan) veya PE olası değil (0-4 puan): D-dimer testi yapın
- D-dimer negatif: PE dışlanabilir (negatif prediktif değer %99.5) 1
- D-dimer pozitif: Görüntüleme yapın
- Orta risk (2-6 puan): D-dimer testi veya doğrudan görüntüleme
- Yüksek risk (>6 puan) veya PE olası (>4 puan): Doğrudan görüntüleme yapın
- Düşük risk (0-1 puan) veya PE olası değil (0-4 puan): D-dimer testi yapın
Özel Durumlar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria): Çok düşük riskli hastalarda (klinik olarak PE şüphesi düşük ve Wells skoru düşük) D-dimer testi yapmadan PE'yi dışlamak için kullanılabilir. PERC kriterleri negatif ise (tüm kriterler karşılanıyorsa), PE riski %1'den düşüktür ve D-dimer testi yapılmasına gerek yoktur 1
Yaşa göre ayarlanmış D-dimer: 50 yaş üzeri hastalarda, D-dimer eşik değeri için "yaş × 10 ng/mL" formülü kullanılabilir. Bu yaklaşım, PE için %97'nin üzerinde duyarlılığı korurken özgüllüğü önemli ölçüde artırır 1
Gebelik: Gebe kadınlarda Gebeliğe Adapte Edilmiş Cenevre (PAG) Skoru kullanılması önerilmektedir 4
Klinik Değerlendirme (Gestalt) ve Wells Skoru Karşılaştırması
Klinik değerlendirme (gestalt) ve Wells skoru arasındaki karşılaştırmalı çalışmalar, her ikisinin de PE'yi dışlamada güvenli olduğunu göstermiştir. Ancak Wells skoru daha verimlidir ve şüpheli vakaların daha büyük bir kısmında PE'yi dışlayabilir:
- Wells skoru ile PE şüpheli hastaların %45'inde PE dışlanabilirken, klinik değerlendirme ile bu oran %25'tir 5
- Wells skorunun başarısızlık oranı %1.5 iken, klinik değerlendirmenin başarısızlık oranı %1.3'tür 5
Sonuç
PE şüphesi olan hastalarda, Wells skoru en iyi skorlama sistemidir ve tanısal yaklaşımda ilk adım olarak kullanılmalıdır. Wells skoru, diğer skorlama sistemlerine göre daha yüksek tanısal doğruluk ve ayırt edici güce sahiptir. D-dimer testi ile birlikte kullanıldığında, gereksiz görüntüleme tetkiklerini azaltırken PE tanısını güvenle dışlayabilir.