What is the initial management for a patient with cardiogenic shock post-myocardial infarction (MI) showing signs of pulmonary congestion but without pulmonary edema?

Manejo del Shock Cardiogénico Post-Infarto con Signos de Congestión Pulmonar sin Edema Pulmonar

El manejo inicial del shock cardiogénico post-infarto con signos de congestión pulmonar sin edema pulmonar debe incluir oxigenoterapia, soporte inotrópico con dobutamina, monitorización hemodinámica invasiva y revascularización temprana, con el objetivo de mantener una adecuada perfusión tisular y reducir la congestión pulmonar. 1

Evaluación Inicial y Monitorización

• Evaluación hemodinámica:

  • Monitorización invasiva con catéter arterial para medición continua de presión arterial 1
  • Considerar catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) para evaluar presiones de llenado y gasto cardíaco 1
  • Objetivo: presión de enclavamiento pulmonar <20 mmHg y índice cardíaco >2 L/min/m² 1

• Evaluación ecocardiográfica: Fundamental para valorar la función ventricular, extensión del daño miocárdico y descartar complicaciones mecánicas (ruptura septal, insuficiencia mitral aguda) 1

Intervenciones Terapéuticas Inmediatas

1. Oxigenoterapia:

   • Administrar oxígeno suplementario para mantener saturación arterial >90% 1, 2
   • Monitorizar gases arteriales para evaluar la necesidad de soporte ventilatorio

2. Soporte hemodinámico:

   • Inotrópicos: Dobutamina iniciando con 2.5 μg/kg/min, aumentando gradualmente hasta 10 μg/kg/min según respuesta hemodinámica 1, 2
   • Vasopresores: Si persiste hipotensión a pesar de adecuado llenado ventricular 1
   • Dopamina: 2.5-5.0 μg/kg/min si hay signos de hipoperfusión renal 1

3. Manejo de la congestión pulmonar:

   • Morfina: Para aliviar la disnea y ansiedad 1, 2
   • Diuréticos: Furosemida a dosis bajas-intermedias (20-40 mg IV) si hay signos de sobrecarga de volumen 1, 2
   • Nitratos: Nitroglicerina IV iniciando con 0.25 μg/kg/min si la presión arterial sistólica es >100 mmHg 1, 3

4. Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA):

   • Indicado cuando el shock no responde rápidamente a la terapia farmacológica 1
   • Sirve como medida estabilizadora previa a la angiografía y revascularización 1

Revascularización

• Revascularización temprana: La intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de bypass coronario está indicada en pacientes <75 años con shock dentro de las 36 horas del infarto 1, 4
• La revascularización del miocardio isquémico ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con shock cardiogénico 1

Consideraciones Especiales

• Evitar: Beta-bloqueadores o antagonistas del calcio en pacientes con fallo cardíaco franco o signos de bajo gasto 1, 2
• Monitorizar: Diuresis (adecuada >100 mL/h), signos vitales, saturación de oxígeno y síntomas 2
• Terapia a largo plazo: Iniciar IECA a dosis bajas (captopril 1-6.25 mg) cuando la presión arterial se estabilice 1, 2

Algoritmo de Manejo

1. Estabilización inicial: oxígeno, monitorización invasiva
2. Evaluación ecocardiográfica para descartar complicaciones mecánicas
3. Soporte inotrópico/vasopresor según necesidad
4. Manejo de la congestión pulmonar (morfina, diuréticos, nitratos)
5. Considerar BCIA si no hay respuesta a terapia farmacológica
6. Revascularización urgente (ICP o cirugía)

La mortalidad del shock cardiogénico post-infarto sigue siendo alta (40-50% a 30 días) 4, por lo que la intervención temprana y agresiva es fundamental para mejorar el pronóstico.