What are the types of diuretics and their mechanisms of action?

Tipos de diuréticos y mecanismos de acción

Los diuréticos se clasifican principalmente en cuatro tipos según su sitio de acción en el nefrón: diuréticos de asa, tiazídicos, ahorradores de potasio y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, cada uno con mecanismos de acción específicos que determinan su eficacia y aplicaciones clínicas.

Diuréticos de asa

• Mecanismo de acción: Actúan desde el interior de la porción ascendente gruesa del asa de Henle, donde inhiben el sistema transportador Na+/K+/2Cl-, bloqueando la reabsorción de estos electrolitos 1.
• Características farmacocinéticas:
  • Inicio de acción rápido: 1 hora por vía oral
  • Efecto máximo: 1-2 horas
  • Duración: 6-8 horas (furosemida, bumetanida), 12-16 horas (torasemida) 2, 3
• Ejemplos:
  • Furosemida (dosis máxima: 600 mg/día)
  • Bumetanida (dosis máxima: 10 mg/día)
  • Torasemida (dosis máxima: 200 mg/día) 2
• Indicaciones principales: Insuficiencia cardíaca moderada a severa, edema pulmonar agudo, hipertensión con insuficiencia renal 2

Diuréticos tiazídicos

• Mecanismo de acción: Actúan principalmente en el segmento diluyente cortical (túbulo contorneado distal), inhibiendo el transporte de sodio por mecanismos no completamente determinados 4.
• Características farmacocinéticas:
  • Acción más sostenida que los diuréticos de asa
  • Menor potencia diurética pero mayor duración de efecto
  • Pierden eficacia cuando la tasa de filtración glomerular disminuye significativamente 2
• Ejemplos:
  • Hidroclorotiazida
  • Clortalidona (más potente y con vida media más larga, 40-60 horas) 5
  • Metolazona (mantiene eficacia incluso con función renal disminuida) 4
• Indicaciones principales: Hipertensión, insuficiencia cardíaca leve 2, 6

Diuréticos ahorradores de potasio

• Mecanismo de acción: Existen dos subtipos:
  1. Antagonistas de aldosterona (espironolactona): Actúan como antagonistas farmacológicos específicos de la aldosterona, compitiendo por los receptores en el sitio de intercambio sodio-potasio dependiente de aldosterona en el túbulo contorneado distal renal 7.
  2. Inhibidores directos del canal de sodio (triamtereno, amilorida): Impiden la reabsorción tubular de sodio por acción directa en el túbulo distal y colector 4.
• Características farmacocinéticas:
  • Menor potencia diurética que los anteriores
  • Efecto principal: retención de potasio
• Indicaciones principales: Hiperaldosteronismo, combinación con diuréticos que causan hipopotasemia 4

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

• Mecanismo de acción: Actúan principalmente en el túbulo proximal inhibiendo la enzima anhidrasa carbónica, reduciendo la reabsorción de bicarbonato y sodio 4.
• Ejemplo: Acetazolamida
• Indicaciones principales: Alcalosis metabólica, glaucoma, edema en situaciones específicas 8, 4

Consideraciones clínicas importantes

1. Selección del diurético según la situación clínica:

   • En insuficiencia cardíaca leve: diuréticos tiazídicos por su acción natriurética más sostenida 2
   • En insuficiencia cardíaca moderada-severa: diuréticos de asa por su mayor potencia y eficacia incluso con función renal deteriorada 2
   • En hipertensión no complicada: tiazídicos como primera línea 6

2. Resistencia a diuréticos:

   • Causada por activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y sistema nervioso simpático 2
   • Estrategias: aumentar dosis, cambiar a diurético de mayor potencia o combinar diuréticos que actúen en diferentes segmentos del nefrón 3

3. Efectos adversos principales:

   • Diuréticos de asa: ototoxicidad, hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis metabólica 3
   • Tiazídicos: hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, alteraciones del metabolismo glucídico 5
   • Ahorradores de potasio: hiperpotasemia (especialmente en pacientes con insuficiencia renal) 7

4. Monitorización:

   • Función renal y electrolitos (especialmente potasio y sodio)
   • Signos clínicos de congestión y peso corporal
   • Presión arterial 3

Los diuréticos siguen siendo fundamentales en el manejo de múltiples condiciones clínicas, especialmente la insuficiencia cardíaca y la hipertensión. Su uso adecuado requiere conocimiento de sus mecanismos de acción, farmacocinética y efectos adversos potenciales para optimizar la eficacia y minimizar los riesgos.