When should levothyroxine (T4) supplementation be initiated after a total thyroidectomy and when can hypocalcemia occur due to compromised parathyroid gland function?

Manejo de Levotiroxina e Hipocalcemia Post-Tiroidectomía Total

Los pacientes deben recibir levotiroxina inmediatamente después de la tiroidectomía total, y la hipocalcemia puede presentarse típicamente dentro de las primeras 24-48 horas postoperatorias debido al compromiso de las glándulas paratiroides. 1

Inicio de Levotiroxina

Momento de inicio

• La levotiroxina debe iniciarse inmediatamente después de la tiroidectomía total 1, 2
• No se debe retrasar el inicio de la terapia de reemplazo hormonal, ya que es fundamental para evitar el hipotiroidismo postoperatorio

Dosificación inicial

• La dosis inicial recomendada es de 1,6 mcg/kg/día 3
• Fórmula práctica para calcular la dosis inicial: peso corporal (kg) - edad (años) + 125 = dosis en mcg 4
• Ajustar según factores de riesgo:
  • Pacientes con riesgo de fibrilación auricular o enfermedad cardíaca subyacente: iniciar con dosis más baja 3
  • Pacientes geriátricos: iniciar con dosis más baja 3

Ajuste de dosis

• Monitorizar TSH y T4 libre cada 6-8 semanas después de cualquier cambio en la dosis 3
• Para pacientes con cáncer de tiroides, el objetivo de supresión de TSH depende de la estratificación de riesgo 2:
  • Alto riesgo: TSH <0,1 μIU/mL
  • Riesgo intermedio: TSH 0,1-0,5 μIU/mL
  • Bajo riesgo: TSH 0,5-2,0 μIU/mL

Hipocalcemia Post-Tiroidectomía

Tiempo de aparición

• La hipocalcemia postoperatoria típicamente ocurre entre 24 y 48 horas después de la cirugía 5
• El riesgo máximo se presenta durante las primeras 48 horas, siendo críticas las primeras 24 horas 6, 7

Factores de riesgo para hipocalcemia

• Preservación de menos de tres glándulas paratiroides durante la cirugía 7
• Niveles de PTH ≤12 pg/ml en el postoperatorio inmediato 7
• Disminución de PTH ≥50% respecto al valor preoperatorio, incluso cuando los niveles de PTH postoperatorios permanecen dentro del rango normal 6
• Niveles bajos de calcio sérico preoperatorio 6
• Cirujanos con menor experiencia (menos de 100 tiroidectomías por año) tienen tasas de complicaciones cuatro veces mayores 1

Monitorización para detección temprana

• Medir niveles de PTH intacta (iPTH) 1 hora después de la cirugía 5
  • Un nivel de iPTH <15 pg/mL indica hipoparatiroidismo 5
  • No hay diferencia estadística entre la medición de PTH a la hora y a las 24 horas postoperatorias 5
• Medir calcio sérico a las 24 horas después de la tiroidectomía 5, 6
  • Hipocalcemia bioquímica: calcio sérico <8 mg/dL 5

Prevención y manejo

• Pacientes con niveles de PTH por debajo de lo normal deben recibir tratamiento profiláctico con calcio oral y vitamina D 5
• Factores predictivos de hipoparatiroidismo permanente:
  • Nivel de PTH ≤12 pg/ml en el postoperatorio temprano 7
  • Nivel de calcio sérico ≤8 mg/dl bajo terapia con calcio oral 7
  • Nivel de fósforo sérico ≥4 mg/dl bajo terapia con calcio oral 7

Consideraciones importantes

• La incidencia de hipocalcemia transitoria después de tiroidectomía total es común, reportándose entre 5,4% y 18% 1, 5
• La hipocalcemia permanente es mucho menos frecuente, afectando solo al 0,5-1% de los pacientes 1
• La medición temprana de PTH (1 hora post-cirugía) permite identificar pacientes en riesgo y reducir la estancia hospitalaria 5
• El inicio temprano de suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con PTH baja reduce significativamente el desarrollo de hipocalcemia sintomática 5

Algoritmo de manejo post-tiroidectomía total

1. Iniciar levotiroxina inmediatamente después de la cirugía (dosis: 1,6 mcg/kg/día)
2. Medir PTH 1 hora después de la cirugía
3. Si PTH <15 pg/mL: iniciar suplementos de calcio oral y vitamina D
4. Monitorizar calcio sérico a las 24 horas
5. Ajustar tratamiento según niveles de calcio y síntomas
6. Seguimiento a largo plazo para pacientes con factores de riesgo de hipoparatiroidismo permanente

La implementación de este protocolo de manejo puede reducir significativamente la estancia hospitalaria y las complicaciones asociadas a la hipocalcemia post-tiroidectomía 5.