Is enoxaparin (low molecular weight heparin) contraindicated in patients undergoing thrombolysis?

Enoxaparina en Trombólisis: Indicaciones y Consideraciones

La enoxaparina no está contraindicada en pacientes sometidos a trombólisis; por el contrario, es el anticoagulante preferido como terapia adyuvante a la fibrinólisis en pacientes con STEMI según las guías actuales. 1

Uso de Enoxaparina en Trombólisis

Recomendaciones basadas en evidencia:

• La enoxaparina intravenosa seguida de subcutánea es preferida sobre la heparina no fraccionada (HNF) como anticoagulante en pacientes con STEMI tratados con fibrinolíticos 1
• Las guías europeas de 2012 y 2018 otorgan a esta recomendación un nivel de evidencia I-A, el más alto posible 1
• La anticoagulación se recomienda en pacientes con STEMI tratados con fibrinolíticos hasta la revascularización (si se realiza) o durante toda la estancia hospitalaria hasta 8 días 1

Dosificación de enoxaparina en trombólisis:

• Pacientes <75 años: Bolo IV inicial de 30 mg seguido de 1 mg/kg SC cada 12 horas (primera dosis SC poco después del bolo IV) 1
• Pacientes ≥75 años: 0,75 mg/kg SC cada 12 horas sin bolo IV inicial 1
• Pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min): 1 mg/kg SC una vez al día 1

Ventajas de Enoxaparina sobre Heparina No Fraccionada

• Reduce el riesgo de muerte y reinfarto a los 30 días en comparación con la HNF 1
• Disminuye el riesgo de reinfarto hospitalario e isquemia refractaria 1
• Ofrece una transición sin problemas desde el manejo médico al intervencionista en STEMI 2
• No requiere monitorización del aPTT, a diferencia de la HNF 1

Precauciones y consideraciones especiales

• No se debe cambiar entre enoxaparina y HNF debido al mayor riesgo de sangrado 1
• En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), considerar la monitorización de los niveles de anti-Xa 1
• Los pacientes con insuficiencia renal conocida pueden alternativamente ser tratados con HNF 1
• La administración prehospitalaria de enoxaparina en pacientes ancianos (≥75 años) se asoció con un aumento significativo en la tasa de hemorragia intracraneal en el estudio ASSENT-3 PLUS 1

Algoritmo para selección de anticoagulante en trombólisis

1. Evaluar función renal:

   • Si aclaramiento de creatinina ≥30 mL/min: Preferir enoxaparina
   • Si aclaramiento de creatinina <30 mL/min: Usar enoxaparina a dosis ajustada (1 mg/kg/día) o considerar HNF

2. Evaluar edad:

   • Si <75 años: Enoxaparina 30 mg IV + 1 mg/kg SC/12h
   • Si ≥75 años: Enoxaparina 0,75 mg/kg SC/12h (sin bolo IV)

3. Considerar riesgo de sangrado:

   • Si riesgo alto: Vigilar estrechamente, considerar HNF como alternativa
   • Si riesgo estándar: Proceder con enoxaparina según dosificación recomendada

4. Duración del tratamiento:

   • Mantener hasta revascularización (si se realiza)
   • O durante toda la estancia hospitalaria (hasta 8 días)

La evidencia actual demuestra que la enoxaparina es al menos tan eficaz como la HNF y posiblemente superior como adyuvante a la trombólisis, con un perfil de seguridad comparable cuando se utiliza a las dosis recomendadas y con los ajustes apropiados según edad y función renal 1, 3, 2.