What is the role of Enoxaparin in acute ischemic stroke management compared to thrombolysis?

Papel de la Enoxaparina en el Manejo del ACV Isquémico en Comparación con la Trombólisis

La enoxaparina no debe utilizarse como alternativa a la trombólisis en el tratamiento agudo del ACV isquémico, sino que tiene un papel complementario en la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes con movilidad reducida. 1

Trombólisis: Tratamiento de Primera Línea para ACV Isquémico Agudo

La trombólisis con activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) sigue siendo el tratamiento estándar para el ACV isquémico agudo:

• Debe administrarse dentro de las primeras 4.5 horas del inicio de los síntomas (preferentemente en las primeras 3 horas) 1
• Dosis: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) durante 60 minutos, con 10% administrado como bolo en el primer minuto 1
• Requiere confirmación mediante neuroimagen (TC o RM) para excluir hemorragia intracraneal 1
• Contraindicaciones importantes incluyen: uso actual de anticoagulantes con INR >1.7, evidencia de hemorragia intracraneal en imágenes previas al tratamiento, e infarto multilobar (hipodensidad >1/3 del hemisferio cerebral) 1

Papel de la Enoxaparina en el ACV Isquémico

La enoxaparina tiene un papel específico en la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con ACV isquémico:

1. Profilaxis de TEV:

   • Recomendada para pacientes con movilidad reducida 1
   • Dosis: 40 mg subcutánea una vez al día 1, 2
   • Superior a la heparina no fraccionada en la prevención de TEV en pacientes con ACV isquémico (reducción del riesgo de 43% según el estudio PREVAIL) 2

2. Momento de inicio:

   • Debe iniciarse dentro de las 48 horas del inicio del ACV en pacientes con alto riesgo de TEV 1, 2
   • Factores de alto riesgo: incapacidad para mover una o ambas extremidades inferiores, incapacidad para movilizarse independientemente, antecedentes de TEV, deshidratación y comorbilidades como cáncer 1

3. Seguridad:

   • El estudio PREVAIL demostró que la enoxaparina es tan segura como la heparina no fraccionada en términos de hemorragia intracraneal (1% vs 1%) 2, 3
   • Sin embargo, presenta mayor riesgo de hemorragia extracraneal mayor (1% vs 0%) 2

Consideraciones Importantes

1. No usar enoxaparina como tratamiento agudo del ACV:

   • La enoxaparina no está indicada para el tratamiento agudo del ACV isquémico como alternativa a la trombólisis 1
   • Las guías actuales no apoyan el uso de anticoagulantes para mejorar los resultados después del ACV isquémico agudo 1

2. Antiagregantes plaquetarios post-ACV:

   • Iniciar aspirina (160-325 mg) dentro de las 48 horas después del ACV isquémico 1
   • Retrasar la aspirina hasta 24 horas después de la trombólisis y después de confirmar la ausencia de hemorragia en imágenes de seguimiento 1

3. Duración de la profilaxis con enoxaparina:

   • Típicamente 10 días (rango 6-14 días) 2
   • En pacientes con riesgo prolongado de TEV, puede considerarse extender la profilaxis hasta 28 días adicionales, aunque esto aumenta el riesgo de sangrado 4

Algoritmo de Decisión

1. Paciente con ACV isquémico agudo (<4.5 horas):

   • Evaluar elegibilidad para trombólisis con rtPA
   • Si es elegible: administrar rtPA inmediatamente
   • Retrasar antiagregantes plaquetarios y enoxaparina hasta 24 horas post-trombólisis

2. Paciente con ACV isquémico (>4.5 horas o no elegible para trombólisis):

   • Iniciar aspirina (160-325 mg) inmediatamente
   • Evaluar riesgo de TEV

3. Evaluación del riesgo de TEV:

   • Si el paciente tiene movilidad reducida: iniciar enoxaparina 40 mg SC una vez al día
   • Si hay contraindicaciones para enoxaparina: considerar dispositivos de compresión neumática intermitente

Advertencias y Precauciones

• La enoxaparina debe evitarse en pacientes con hemorragia intracraneal durante al menos 48 horas después del inicio 1
• Monitorizar signos de sangrado, especialmente en pacientes que reciben tanto enoxaparina como antiagregantes plaquetarios
• No utilizar medias de compresión elástica como único método de profilaxis de TEV 1
• La movilización temprana (entre 24-48 horas después del inicio del ACV) y la hidratación adecuada deben fomentarse para todos los pacientes con ACV agudo para ayudar a prevenir el TEV 1