Terapia Puente entre Warfarina y Rivaroxabán
No se recomienda realizar terapia puente entre warfarina y anticoagulantes orales directos como rivaroxabán, ya que este enfoque no tiene respaldo en las guías clínicas actuales y podría aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin beneficios adicionales.
Fundamentos de la Terapia Puente
La terapia puente tradicionalmente se refiere al uso de heparinas (no fraccionada o de bajo peso molecular) durante la interrupción temporal de anticoagulantes orales para procedimientos invasivos. Las guías clínicas actuales establecen:
- La terapia puente está indicada principalmente para pacientes con alto riesgo tromboembólico que utilizan antagonistas de vitamina K (warfarina) y requieren interrupción para procedimientos 1, 2
- El concepto de "puente" implica el uso de un anticoagulante de acción corta (típicamente heparina) durante la interrupción de warfarina, no la superposición de dos anticoagulantes orales 1
Transición entre Warfarina y Rivaroxabán
Para cambiar entre estos anticoagulantes, se debe seguir un protocolo específico:
De Warfarina a Rivaroxabán:
- Suspender la warfarina
- Iniciar rivaroxabán cuando el INR sea ≤ 3.0 (preferiblemente ≤ 2.5)
- No se requiere superposición prolongada de ambos medicamentos
De Rivaroxabán a Warfarina:
- Suspender rivaroxabán
- Iniciar warfarina con dosis de carga apropiada
- Considerar una dosis de heparina de bajo peso molecular si es necesario hasta que el INR alcance el rango terapéutico
- Medir el INR justo antes de la siguiente dosis de rivaroxabán
Riesgos de la Superposición de Anticoagulantes Orales
La superposición prolongada de warfarina y rivaroxabán presenta riesgos significativos:
- Mayor riesgo de sangrado sin beneficio adicional en la prevención de eventos tromboembólicos 3
- Efectos anticoagulantes aditivos que pueden ser impredecibles
- Dificultad para monitorizar el efecto anticoagulante combinado, ya que rivaroxabán puede afectar los valores de INR 4
Consideraciones Especiales
En situaciones específicas donde se requiere manejo perioperatorio:
- Para pacientes con alto riesgo tromboembólico (válvulas mecánicas, CHADS₂-VASc > 5, tromboembolismo reciente < 3 meses), considerar terapia puente con heparina de bajo peso molecular durante la interrupción de warfarina 2
- Los anticoagulantes orales directos como rivaroxabán tienen vida media más corta y no requieren terapia puente con heparina en la mayoría de los casos 1, 3
- El manejo perioperatorio de rivaroxabán se basa en suspenderlo 24-48 horas antes del procedimiento (dependiendo del riesgo de sangrado y función renal) y reiniciarlo cuando la hemostasia sea adecuada 1
Algoritmo de Manejo
- Identificar el motivo del cambio (procedimiento invasivo, falla terapéutica, preferencia del paciente)
- Evaluar el riesgo tromboembólico del paciente:
- Alto riesgo: válvula mecánica mitral, CHADS₂-VASc > 5, tromboembolismo reciente < 3 meses
- Riesgo moderado/bajo: otros escenarios
- Realizar la transición adecuada:
- De warfarina a rivaroxabán: iniciar rivaroxabán cuando INR ≤ 3.0
- De rivaroxabán a warfarina: suspender rivaroxabán e iniciar warfarina con posible uso de HBPM hasta INR terapéutico
Conclusión
La terapia puente entre warfarina y rivaroxabán mediante superposición prolongada no está respaldada por la evidencia actual y podría aumentar innecesariamente el riesgo de sangrado. La transición entre estos anticoagulantes debe seguir protocolos establecidos que minimicen tanto el riesgo tromboembólico como el hemorrágico 1, 3.