Síndrome Hepatorrenal como Diagnóstico de Exclusión
Sí, el síndrome hepatorrenal (SHR) es un diagnóstico de exclusión según las guías actuales de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD). 1, 2
Criterios Diagnósticos del SHR
El diagnóstico del SHR requiere cumplir con todos los siguientes criterios:
- Presencia de cirrosis con ascitis
- Diagnóstico de lesión renal aguda (LRA) estadio 2 o mayor según criterios IAC-AKI
- Ausencia de respuesta después de 2 días consecutivos de:
- Suspensión de diuréticos
- Expansión de volumen plasmático con albúmina (1 g/kg de peso corporal hasta un máximo de 100 g/día)
- Ausencia de shock
- Sin tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos
- Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa, indicada por:
Por qué es un Diagnóstico de Exclusión
El SHR se considera un diagnóstico de exclusión porque:
Requiere descartar otras causas de daño renal: Antes de diagnosticar SHR, se deben excluir causas estructurales de lesión renal aguda, hipovolemia, shock, nefrotoxicidad por medicamentos y otras causas de falla renal 2, 3
No existen biomarcadores específicos: Aunque biomarcadores como la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos y la fracción de excreción de sodio o urea pueden ayudar a diferenciar la necrosis tubular aguda de causas funcionales de LRA, no hay marcadores específicos para SHR 1
Se basa en criterios clínicos negativos: El diagnóstico depende principalmente de la ausencia de hallazgos específicos más que de la presencia de características positivas 3, 4
Características Clínicas que Apoyan el Diagnóstico
El SHR típicamente se presenta con:
- Cirrosis avanzada con ascitis
- Hipotensión sistémica
- Hiponatremia
- Falla renal progresiva sin causa aparente
La ausencia de estas características clínicas hace que el diagnóstico de SHR sea poco probable 1
Importancia del Diagnóstico Correcto
El diagnóstico preciso es crucial porque:
- El tratamiento del SHR difiere del tratamiento de otras causas de lesión renal aguda 3
- El SHR tiene un pronóstico muy pobre sin tratamiento adecuado 5, 6
- Las intervenciones terapéuticas específicas (vasoconstrictores + albúmina) pueden mejorar significativamente los resultados 2
Algoritmo Diagnóstico
Confirmar cirrosis con ascitis mediante:
- Historia clínica y examen físico
- Paracentesis diagnóstica con cálculo del gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA)
- Ecografía abdominal con Doppler
Establecer LRA estadio 2 o mayor según criterios KDIGO:
- Estadio 2: Aumento de creatinina de 2-3 veces el valor basal
- Estadio 3: Aumento de creatinina >3 veces el valor basal o creatinina >4 mg/dL con aumento agudo ≥0.3 mg/dL o inicio de terapia de reemplazo renal
Descartar otras causas de LRA:
- Suspender diuréticos
- Administrar albúmina (1 g/kg hasta 100 g/día) durante 2 días
- Descartar shock (mantener monitoreo hemodinámico)
- Revisar historial de medicamentos nefrotóxicos
- Realizar análisis de orina (proteinuria, hematuria)
- Ecografía renal para descartar obstrucción urinaria o enfermedad renal estructural
Diagnosticar SHR si se cumplen todos los criterios anteriores y no hay mejoría de la función renal 1, 2
El diagnóstico de SHR sigue siendo un desafío clínico importante que requiere un enfoque sistemático para excluir otras causas de lesión renal en pacientes con enfermedad hepática avanzada.