What is the treatment for behavioral disturbances in vascular dementia?

Tratamiento para Desajustes Conductuales en Demencia Vascular

Las estrategias no farmacológicas deben considerarse como tratamiento de primera línea para los desajustes conductuales en la demencia vascular, seguidas de intervenciones farmacológicas solo cuando sea necesario y después de una evaluación exhaustiva de las causas subyacentes. 1

Evaluación Inicial

• Evaluar a los individuos con demencia vascular conocida o sospechada para detectar cambios de comportamiento mediante entrevistas con el paciente, familiares y miembros del equipo de atención médica 1
• Investigar y tratar las posibles causas subyacentes de los cambios conductuales (por ejemplo, dolor, infección urinaria) 1
• Utilizar herramientas como el enfoque ABC (antecedente-comportamiento-consecuencias) para el seguimiento sistemático de la agitación durante varios días e identificar desencadenantes ambientales 1

Intervenciones No Farmacológicas

Primera Línea de Tratamiento

1. Actividades estructuradas y personalizadas:

   • Implementar actividades adaptadas a las capacidades actuales y que tengan en cuenta roles e intereses previos 1
   • Para síntomas severos, utilizar intervenciones basadas en actividades como las actividades Montessori para adultos mayores 1

2. Modificaciones ambientales:

   • Crear un entorno tranquilo con niveles bajos de iluminación, música y sonidos naturales simulados 1
   • Simplificar el entorno físico y establecer rutinas diarias consistentes 1

3. Estrategias para cuidadores:

   • Proporcionar educación sobre demencia y explicar que los comportamientos no son intencionales 1
   • Mejorar técnicas de comunicación (tonos más calmados, comandos simples de un solo paso, contacto ligero para tranquilizar) 1
   • Evitar interacciones negativas (tono áspero, comandos complejos de múltiples pasos, preguntas abiertas, gritos) 1

4. Apoyo a la comunicación:

   • Evaluar el potencial beneficio de comunicación aumentativa y alternativa u otras herramientas de apoyo comunicativo 1
   • Implementar técnicas de conversación asistida para posibles compañeros de comunicación del individuo con afasia 1

Estrategias Específicas para Problemas Comunes

• Incontinencia urinaria: Utilizar modificación de comportamiento, ir al baño programado y micción inducida 1
• Independencia funcional: Usar asistencia gradual, práctica y refuerzo positivo 1
• Agitación: Implementar actividades significativas basadas en preferencias y habilidades del paciente 2

Intervenciones Farmacológicas

Cuándo Considerar Medicamentos

• Solo después de que las estrategias no farmacológicas hayan fracasado 1
• En casos de riesgo significativo e inminente: depresión mayor con o sin ideación suicida, psicosis que causa daño o con gran potencial de daño, y agresión que representa un riesgo para sí mismo o para otros 1

Opciones Farmacológicas

1. Para agitación o psicosis:

   • Antipsicóticos cuando las manipulaciones ambientales fracasan 1
   • Los agentes atípicos (risperidona, olanzapina y quetiapina) pueden ser mejor tolerados que los agentes tradicionales (haloperidol) 1, 2
   • Brexpiprazol está aprobado específicamente para la agitación en la demencia de Alzheimer 2

2. Para depresión:

   • Considerar antidepresivos seleccionados (tricíclicos, inhibidores de la monoamina oxidasa-B y inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) 1
   • Los ISRS pueden considerarse como primera opción farmacológica para la agitación 2

3. Otras opciones:

   • Trazodona puede considerarse con una dosis inicial de 25 mg/día y una dosis máxima de 200-400 mg/día 2
   • Gabapentina como agente de tercera línea cuando las intervenciones no farmacológicas han fracasado 2
   • Lorazepam solo para episodios agudos de ansiedad, evitando el uso regular debido a riesgos de tolerancia, adicción, deterioro cognitivo y agitación paradójica 2

Monitorización y Seguimiento

• Utilizar medidas cuantitativas para evaluar la respuesta a las intervenciones 2
• Seguimiento regular para evaluar la efectividad y monitorizar efectos adversos, especialmente con antipsicóticos 2
• Al iniciar cualquier medicación para la agitación en demencia, usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible 2
• Considerar la reducción gradual dentro de 3-6 meses para determinar la dosis de mantenimiento efectiva más baja 2

Advertencias y Precauciones

• Los antipsicóticos conllevan un riesgo significativo de mortalidad, con pacientes ancianos con psicosis relacionada con demencia teniendo un riesgo 1.6-1.7 veces mayor de muerte en comparación con placebo 2
• Los antipsicóticos típicos deben evitarse si es posible debido a efectos secundarios significativos y riesgo de discinesia tardía 2
• Las benzodiacepinas deben usarse con extrema precaución debido a los riesgos de tolerancia, adicción, deterioro cognitivo y agitación paradójica 2

La gestión efectiva de los desajustes conductuales en la demencia vascular requiere un enfoque centrado en el paciente que priorice las intervenciones no farmacológicas y considere cuidadosamente los riesgos y beneficios de las intervenciones farmacológicas cuando sean necesarias.