Durata dei trattamenti con inibitori del checkpoint per il linfoma di Hodgkin
Gli inibitori del checkpoint (nivolumab e pembrolizumab) per il linfoma di Hodgkin recidivato/refrattario vengono generalmente somministrati fino alla progressione della malattia o per un massimo di 2 anni, con possibilità di ritrattamento in caso di recidiva dopo risposta iniziale.
Indicazioni e durata del trattamento
Gli inibitori del checkpoint PD-1 (nivolumab e pembrolizumab) sono raccomandati principalmente per i pazienti con linfoma di Hodgkin classico (cHL) recidivato o refrattario, in particolare:
- Dopo fallimento del trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) e della terapia con brentuximab vedotin 1
- Per pazienti non candidabili all'ASCT, dopo fallimento di almeno due linee di terapia 1
Protocolli di durata del trattamento:
Durata fino a 2 anni:
- Nei principali studi clinici di fase III, la durata del trattamento varia da un massimo di 2 anni fino alla progressione della malattia 2
- I dati degli studi di fase I non hanno mostrato differenze significative nei benefici di sopravvivenza a lungo termine tra i pazienti trattati per un massimo di 2 anni con nivolumab e quelli trattati con pembrolizumab fino alla progressione della malattia 2
Durata fino alla progressione della malattia:
- Alcuni protocolli prevedono il trattamento fino alla progressione della malattia o alla perdita del beneficio clinico 2
Durata fissa di 1 anno:
- Nello studio PACIFIC per il carcinoma polmonare localmente avanzato, è stato riportato un beneficio di sopravvivenza con solo 1 anno di trattamento con durvalumab 2
- Tuttavia, dati esplorativi dallo studio CheckMate 153 suggeriscono che l'interruzione del trattamento dopo 1 anno, indipendentemente dai benefici clinici e radiologici, aumenta il rischio di recidiva 2
Efficacia degli inibitori del checkpoint
Gli inibitori del checkpoint hanno mostrato risultati impressionanti nel linfoma di Hodgkin recidivato/refrattario:
- Nivolumab: tasso di risposta globale (ORR) del 66-87%, tasso di remissione completa (CR) del 14-36%, e sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 24 settimane dell'86% 1, 3
- Pembrolizumab: ORR del 53-74,5%, CR del 20-32,7%, e PFS a 12 mesi del 51% 1, 4
La durata mediana della risposta con nivolumab è di 16,6 mesi e la PFS mediana è di 14,7 mesi 3.
Ritrattamento dopo progressione
Un aspetto importante da considerare è la possibilità di ritrattamento dopo la progressione della malattia:
- Il ritrattamento dopo il completamento del numero massimo di cicli previsto dal protocollo ha mostrato un beneficio clinico nel 70% dei pazienti 2
- Questo beneficio sembra essere principalmente limitato ai pazienti che progrediscono più di 1 anno dopo l'interruzione del precedente trattamento con inibitori del checkpoint e tra quelli che avevano precedentemente risposto agli inibitori 2
Considerazioni sulla sicurezza
Gli inibitori del checkpoint hanno generalmente un profilo di sicurezza accettabile:
- Gli eventi avversi più comuni di grado 3-4 correlati al farmaco includono aumento della lipasi (5%), neutropenia (3%) e aumento delle ALT (3%) 3
- Gli eventi avversi correlati al sistema immunitario includono tiroidite, polmonite, colite ed epatite 1
- È raccomandato un monitoraggio regolare della funzionalità tiroidea, epatica e polmonare 1
Approccio terapeutico dopo gli inibitori del checkpoint
Per i pazienti che progrediscono durante o dopo la terapia con inibitori del checkpoint:
- Il trapianto allogenico di cellule staminali rappresenta un'opzione potenzialmente curativa per i pazienti giovani, chemiosensibili e in buone condizioni generali 2, 1
- Opzioni palliative includono la chemioterapia a base di gemcitabina e/o la radioterapia regionale 2
- L'uso di inibitori del checkpoint può sensibilizzare i pazienti ai trattamenti successivi, anche dopo progressione 5
Avvertenze e considerazioni speciali
- La mancanza di dati a lungo termine sulla sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con inibitori del checkpoint rappresenta una sfida nella pratica clinica quotidiana 2
- L'alto costo degli inibitori del checkpoint pone un problema per la sostenibilità dei sistemi sanitari 2
- È importante valutare attentamente quando interrompere gli inibitori del checkpoint e quali strumenti (radiologici, patologici) utilizzare per monitorare la risposta 2