Manejo de la Falla Renal Aguda en Pacientes con Daño Hepático Crónico
El tratamiento de la falla renal aguda en pacientes con daño hepático crónico debe incluir vasoconstrictores como terlipresina o norepinefrina junto con albúmina, y considerar terapia de reemplazo renal continua en casos refractarios, especialmente si son candidatos a trasplante hepático. 1
Evaluación Inicial
Determinar la causa subyacente de la falla renal aguda:
- Descartar causas prerrenales (hipovolemia, hemorragia)
- Evaluar presencia de síndrome hepatorrenal (SHR)
- Identificar posible nefrotoxicidad por medicamentos
- Descartar infecciones (especialmente peritonitis bacteriana espontánea)
Evaluaciones de laboratorio esenciales:
- Creatinina sérica y nitrógeno ureico
- Electrolitos séricos
- Análisis de orina (para detectar proteinuria, hematuria)
- Sodio urinario (típicamente <10 mEq/L en SHR)
- Osmolalidad urinaria
Manejo Escalonado
1. Medidas Generales
- Suspender diuréticos y otros medicamentos potencialmente nefrotóxicos 1
- Realizar desafío de volumen con albúmina (1 g/kg/día) para descartar hipovolemia 1
- Tratar infecciones subyacentes con antibióticos de amplio espectro si hay sospecha de infección
2. Tratamiento Farmacológico del Síndrome Hepatorrenal (SHR)
Primera línea: Terlipresina + albúmina
- Terlipresina: 1-2 mg cada 4-6 horas por vía intravenosa
- Albúmina: 20-40 g/día
- Monitorizar respuesta mediante reducción de creatinina sérica
- Por cada disminución de 1 mg/dL en creatinina sérica, hay una reducción del 27% en el riesgo relativo de mortalidad 1
Alternativa: Norepinefrina + albúmina
- Norepinefrina: 5-10 μg/min en infusión continua
- Objetivo: aumentar la presión arterial media >10 mmHg por encima del valor basal
- Estudios muestran no inferioridad comparada con terlipresina 1
Opción para entornos no monitorizados: Midodrina + octreótido
- Midodrina: 7.5-15 mg vía oral tres veces al día
- Menos eficaz que terlipresina pero puede usarse en entornos sin monitorización continua 1
3. Terapia de Reemplazo Renal (TRR)
Indicaciones para TRR:
- Falla renal refractaria al tratamiento farmacológico
- Sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos
- Alteraciones electrolíticas graves
- Acidosis metabólica severa
- Uremia sintomática
Preferir terapia continua sobre intermitente en pacientes hemodinámicamente inestables 2
Usar soluciones de reemplazo balanceadas (normoclorémicas) 1
Evitar anticoagulación con heparina; considerar citrato regional con monitorización cuidadosa 2
Consideraciones Especiales
Manejo de Líquidos
- Preferir albúmina sobre cristaloides para reposición de volumen 1
- Evitar expansión excesiva de volumen que podría empeorar la ascitis y edema 2
- Monitorizar balance hídrico estrictamente
Soporte Nutricional
- Iniciar nutrición enteral temprana
- Aporte proteico razonable: 60 g/día 2
- Monitorizar y corregir alteraciones electrolíticas (fósforo, magnesio, potasio) 2
Trasplante Hepático
- El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para pacientes con SHR 1
- Referir tempranamente para evaluación de trasplante a todos los pacientes con SHR que sean candidatos potenciales 2
- La TRR puede considerarse como puente al trasplante para tratar uremia, alteraciones electrolíticas y sobrecarga de líquidos 1
Pronóstico y Cuidados Paliativos
- La mortalidad a 28 días en pacientes con falla hepática aguda sobre crónica (ACLF) varía entre 30-50% 1
- Considerar cuidados paliativos para pacientes con pronóstico desfavorable, como aquellos con 4 o más fallas orgánicas entre los días 3-7 después del diagnóstico de ACLF-3 2
- Todos los pacientes con cirrosis admitidos a UCI o con diagnóstico de ACLF deberían recibir una consulta de cuidados paliativos para definir pronóstico y objetivos de cuidado 2
El manejo oportuno y agresivo de la falla renal aguda en pacientes con enfermedad hepática crónica es crucial para mejorar los resultados. La combinación de vasoconstrictores con albúmina ha demostrado ser efectiva para revertir el SHR, mientras que la terapia de reemplazo renal continua es preferible en pacientes hemodinámicamente inestables que requieren diálisis.